YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. Mendiknas No. 143/D/O/2006 - Akreditasi Perguruan Tinggi ”B”
Alamat : Jalan Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417 Telepon (021) 74716128
Website: http://stikes.wdh.ac.id E-mail: stikeswdh@gmail.com

No. : /K-STIKes/WDH/ / 04 April 2XXX

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Ijin Pengambilan Data

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan X / Kepala Kesatuan Bangsa dan Politik X
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kegiatan Penyusunan Skripsi sebagai Tugas Akhir pada Jurusan
S-1 Kesehatan Masyarakat STIKes Widya Dharma Husada Tangerang, maka kami mohon
bantuan kepada Bapak/Ibu dapat memberikan ijin kepada mahasiswa kami.

Nama : X
NIM : X
Judul : X

Untuk dapat melakukan pengambilan data awal dalam rangka rencana penelitian di RS.
X/PKM X yang merupakan wilayah kerja Dinas Kesehatan X.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Ketua Jurusan
S1 Kesehatan Masyarakat,

Frida Kasumawati, AM.Keb, SKM, M.Kes.

NIDN. 0413068007

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Widya Dharma Husada di Pamulang
 YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
SK. Mendiknas No. 143/D/O/2006 - Akreditasi Perguruan Tinggi ”B”
Alamat : Jalan Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417 Telepon (021) 74716128
Website: http://stikes.wdh.ac.id E-mail: stikeswdh@gmail.com

Keterangan:

1. Edit hanya tulisan yang berwarna MERAH lalu ubah jadi warna HITAM
2. Print di kertas A4 sebanyak 2x
3. Format Surat tidak boleh dirubah
4. Tanggal diisi sesuai pengajuan nomor ke administrasi
5. Dimasukan map warna Hijau
6. Surat bisa diambil dua hari setelah pengajuan