LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH:

I WAYAN AGUS EKA SWASTIKA

0902105089

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2013
 KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi Pengertian
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari
dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit
paru, 1994, 111). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi
sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi
(Smeltzer C Suzanne, 2002).
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses
penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain.
Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau
dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000). Effusi pleura adalah
penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).

2. Epidemiologi
Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk
eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70%
efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-
15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi
klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer
atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat
disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan
mengalami efusi pleura.
3. Etiologi
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat,
eksudat dan hemoragis
 Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri),
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava
superior, tumor, sindroma meig.
 Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark
paru, radiasi, penyakit kolagen.
 Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,
tuberkulosis.
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit
dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

4. Patofisiologi
Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga
pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura
parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan
osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan
bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma,
bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra
pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).
Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum
pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik
dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan
tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora
plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang
memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan
cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).
 Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya.
Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya
perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah
cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang
nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan
gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan
partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa
Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah
 Sesak Nafas
 Nyeri dada
 Kesulitan bernafas
 Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi
 Keletihan
 Batuk

6. Pemeriksaan Fisik
Deviasi trakhea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi 
penumpukan cairan pleura yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan
fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan,
fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam
keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis
Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati
vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar
krepitasi pleura.
Pemeriksaan fisik per sistem:
1) Sistem Respirasi
Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,
iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun.
Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari
posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250
cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit.
Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa
garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk.
Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan
dada, kurang jelas di punggung.
Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian
paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis
kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila
penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau,
yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol,
1994,79)

2) Sistem Cardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS –
5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi
jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut
jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi
untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini
bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri.
Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah
bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang
menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.
3) Sistem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di
inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya
5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan
abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat
hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen
normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak
(hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

4) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan
pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks
patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi
sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan
dan pengecapan.

5) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua
ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan
capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan
otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

6) Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya
kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan
kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta
turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.
7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto Thorax
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada
bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat
udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru
sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam
pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada
dengan posisi lateral dekubitus.

2) CT – SCAN 
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor
paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :
 menentukan adanya tumor dan ukurannya
 mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan
pembuluh darah besar
 mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun
tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan,
mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio
residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik
tahap lanjut.

5) Pemeriksaan Laboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
 Transudat Eksudat
Kadar protein dalam effusi 9/dl <3 >3
Kadar protein dalam effusi < 0,5 > 0,5
Kadar protein dalam serum
Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200 > 200
Kadar LDH dalam effusi < 0,6 > 0,6
Kadar LDH dalam serum
Berat jenis cairan effusi < 1,016 > 1,016
Rivalta Negatif Positif
Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga
cairan pleura :
-       Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi,
arthritis reumatoid dan neoplasma
-       Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis
adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

b. Analisa cairan pleura

-           Transudat
-           Eksudat
-           Hilothorax
-           Empiema
-           Empiema anaerob
-           Mesotelioma
: jernih, kekuningan
: kuning, kuning-kehijauan
: putih seperti susu
: kental dan keruh
: berbau busuk
: sangat kental dan berdarah

c. Perhitungan sel dan sitologi

Leukosit 25.000 (mm3): empiema
Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru
Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.
Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur
Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan
tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis
atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3
menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.
Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.
 Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan
dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih
terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat
mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis
(Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)
d. Bakteriologis
Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo
cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB
kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang
positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)
1) Thorakosentasis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,
dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak
maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian
2) Pemberian antibiotik
Jika ada infeksi
3) Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk
dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura
dan mencegah cairan terakumulasi kembali
4) Tirah baring
Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea
akan semakin meningkat pula
5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan

9. Komplikasi
Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:
 Infeksi
 Fibrosis paru
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan pekerjaan pasien.

b. Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi
pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri
pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada
saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul.
Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan
keluhan-keluhannya tersebut.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru
dan lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya.

g. Pola-pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi
yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat
kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi
faktor predisposisi timbulnya penyakit.
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan
metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura
keadaan umumnya lemah.
c) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.
d) Pola aktivitas dan latihan
Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan
cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga
akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi
kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan
keluarganya.
e) Pola tidur dan istirahat
Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan
kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah
sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.
f) Pola hubungan dan peran
Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan
peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat
menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya,
mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga
mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal
pasien.
g) Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-
tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan
beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan.
Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap
dirinya.
h) Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan
proses berpikirnya.
i) Pola reproduksi seksual
Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan
terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan
kondisi fisiknya masih lemah.
j) Pola penanggulangan stress
Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami
stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter
yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada
Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari
Tuhan
2. Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
mucosa sekret berlebihan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang
ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal
4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan
tubuh statis), prosedur invasiv
5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh diatas rentang normal
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan
 3. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas NOC Label: NIC Label: S:
tidak efektif b.d Respiratory status: Airway Airway Management Pasien mengatakan
penyumbatan saluran patency 1. Buka jalan napas, dengan 1. Menyediakan jalan nafas yang lancar
nafas oleh sputum Setelah diberikan asuhan mengangkat dagu atau napas yang adekuat O:
yang ditandai dengan keperawatan …x24 jam, jalan dengan teknik kepada RR: 18 x/menit, ronchi
produksi suputum (+), napas pasien paten dengan mendorong rahang pasien/meluruskan (-), otot bantu
ronchi (+) criteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk saluran nafas pernafasan (-)
 RR (respiratory rate) 12- memaximalkan aliran 2. Mencegah jalan nafas A:
20 x/menit (5) nafas yang tersumbat Tujuan Tercapai penuh
 Irama pernapasan 3. Hilangkan secret dengan 3. Menghilangkan P:
normal (5) batuk efektif atau dengan sumbatan berupa Pertahankan kondisi
 Kedalaman inspirasi (5) suction secret yang dapat pasien
4. Monitor status respirasi mengganggu jalan
dan oksigenasi nafas.
5. Posisikan pasien untuk 4. Mencegah terjadinya
meringankan dyspnea hipoksia
2 Pola napas tidak Setelah diberikan asuhan NIC Label: Airway management S:
efektif berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management 1. Membantu memperbaiki Klien mengatakan
dengan sindrom jam, pola napas klien normal 1. Posisikan klien untuk status ventilasi klien sesaknya sudah
hipoventilasi yang memaksimalkan proses 2. Mengeluarkan skret yang
ditandai dengan dengan kriteria hasil: ventilasi susah keluar dari slauran berkurang
dispnea dan NOC label: 2. Instruksikan klien untuk pernapasan O:
penggunaan otot Respiratory Status: batuk efektif 3. Melatih otot-otot  RR Tn. Ibnu 18
aksesorius pernapasan Ventilation 3. Ajarkan teknik napas pernapasan klien x/menit
 RR Klien dalam rentang dalam 4. Memberikan bantuan  TD: 100/80 mmHg
normal (12-18 x/menit) 4. Berikan klien oksigen oksigen agar klien tidak  S: 37 0C
{5} jika diperlukan mengalami hipoksia  Tidak terlihat
 Ritme Pernapasan klien 5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui lebih dini menggunakan otot
teratur {5} dan oksigenasi klien adanya gangguan aksesori
 Kedalaman inspirasi Respiratory monitoring pernapasan pernapasan
normal {5} 1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring  Retraksi Intercostal
 Suara perkusi ritme 1. Respiratory rate dan ritme (-)
hiperresonan diseluruh 2. Monitor suara nafas akan berubah jika terjadi A:
lapang paru {5} klien seperti crowing keabnormalan pernapasan Tujuan Tercapai
Keterangan: atau snoring 2. Mengetahui adanya sekret Sebagian
1: Severe deviation from 3. Palpasi untuk ekspansi di dalam paru P:
normal paru 3. Mengetahui adanya Lanjutkan Intervensi
2: Substansial deviation from 4. Monitor dyspnea klien cairam dalam paru
normal dan aktifitas yang 4. Mencegah terjadinya
3: Moderate deviation from meningkatkan dyspnea dispnea ketika
normal 5. Monitor hasil x-ray dada beraktivitas
4: Mild deviation from Mengetahui adanya objek
 normal pasien tambahan pada paru
5: No deviation from normal
Vital Sign
 Suhu tubuh dalam rentang
normal (36.5-37.5 0C) {5}
 Tekanan darah sistolik
(80-120 mmHg)
 Tekanan darah diastolik
(60-80 mmHg) {5}
Keterangan:
1: Severe deviation from
normal
2: Substansial deviation from
normal
3: Moderate deviation from
normal
4: Mild deviation from
normal
5: No deviation from normal
3 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan NIC LABEL : Pain 1. Berguna dalam S : Pasien
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Management pengawasan keefektifan mengatakan nyerinya
agen cedera biologis jam diharapkan level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan membedakan berkurang, skala
ditandai dengan ketidaknyamanan pasien lokasi dan durasi nyeri. karakteristik nyeri. menjadi 5
mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan pada O : Kecemasan pasien
secara verbal hasil : pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik nyeri tampak berkurang
NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk). menunjukan terjadinya A : Tujuan tercapai
Level 2. Gunakan komunikasi abses atau peritonitis sebagian
- Pasien tidak meringis terapeutik untuk mengetahui 2. Berguna untuk P : Lanjutkan
- Skala nyeri 5 nyeri dan respon pasien mengetahui nyeri dan intervensi
- Pasien tidak tampak terhadap nyerinya respon nyeri pasien
ketakutan, skala 4-5 3. Kaji dengan pasien faktor- 3. Untuk mengetahui
- Pasien tidak tampak cemas, faktor yang dapat aktivitas apa yang dapat
skala 4-5 meningkatkan/mengurangi meningkatkan dan
- Pasien dapt beristirahat nyerinya mengurangi nyeri pasien
dengan cukup, skala 4-5 4. Kaji efek dari pengalaman sehingga perawat dapat
(Skala 1 : severe, skala nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan implementasi
2 :substantial, skala 3 : nafsu makan, aktivitas dan dengan benar
moderate, skala 4 : mild, suasana hati 4. Untuk mengetahui
skala 5 : none) 5. Control lingkungan sekitar masalah lain yang
pasien yang dapat ditimbulkan dari nyeri
Setelah diberikan asuhan memberikan respon tidak 5. Untuk meminimalisir
keperawatan selama 2x24 nyaman, misalnya respon ketidaknyamanan
jam diharapkan level temperature ruangan, pasien
ketidaknyamanan pasien 6. Berguna untuk
berkurang dengan kriteria pencahayaan dan kebisingan mengurangi nyeri dan
hasil : 6. Ajarkan tekhnik meminimalisir penggunaan
NOC LABEL : nonfarmakologis, (misalnya terapi farmakologik
Pain control guided imageri, distraksi, 7. Mencegah terjadinya
- Pasien dapat menyebutkan relaksasi, terapi musik, dosis yang berlebihan
faktor yang menyebabkan massage), sebelum, setelah,
nyerinya timbul, skala 4-5 dan jika mungkin selama
- Pasien dapat melaporkan nyeri berlangsung, sebelum
perubahan pada tanda-tanda nyeri meningkat, dan selama
nyeri kepada petugas nyeri berkurang
kesehatan /perawat, skala 4-5 7. Ajarkan tentang
- Pasien dapat melaporkan penggunaan farmakologikal
bagaimana cara mengontrol dalam mengurangi nyeri
nyerinya, skala 4-5
- Pasien menggunakan cara
non-analgesics untuk
mengurangi nyerinya, skala
4-5
- Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai
rekomendasi, skala 4-5
(skala 1 : never demonstrated,
 skala 2 : rarely demonstrates,
skala 3 : sometimes
demonstrated, skala 4 : often
demonstrated, skala 5 :
consistenlly demonstrated)

4 Risiko Infeksi b.d. Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Infection 1. Untuk mengetahui S: -
prosedur invasif keperawatan selama …x24 Protection adanya tanda dan O: Tidak ditemukan
jam diharapkan tidak ada gejala infeksi adanya tanda-tanda
1. Monitor tanda dan gejala
tanda infeksi dengan criteria 2. Untuk mengetahui infeksi pada daerah
infeksi sistemik dan local
hasil : adanya tanda dan pemasangan tube
2. Inspeksi adanya
gejala infeksi A : Tujuan tercapai
NOC Label : kemerahan/drainase pada
3. Untuk mengurangi total
kulit
- Infection Severity paparan patogen dari P: Pantau kondisi
3. Batasi pengunjung
luar pasien
1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan px dan
4. Untuk mencegah
purulen keluarga cara
infeksi
menghindari infeksi
2. Tidak terdapat peningkatan
NIC Label : Infection
temperature kulit
Control
3.Keadaan kulit
1. Ajarkan Px dan 1. Mencegah infeksi
disekeliling luka tidak pengunjung mencuci 2. Untuk mengurangi
kemerahan tangan untuk agen infeksi yang dapat
menjaga kesehatan timbul
2. Gunakan "universal 3. Untuk meningkatkan
precaution" imun
3. Anjurkan px 4. Untuk mencegah
perbanyak istirahat adanya infeksi
4. Instruksikan px 5. Untuk memantau
mendapat antibiotik, keadaan luka px secara
jika dibutuhkan regular
5. Ajarkan px dan
keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan
intruksikan untuk
melapor ke perawat
jikan menemukan
tanda dan gejala
1. Drainase mengikuti
infeksi pada px
gaya gravitasi
2. Mencegah adanya
NIC Label : Tube Care : gelembung udara pada
WSD
 Chest 3. Untuk memantau tanda
akumulasi cairan pada
1. Jaga kantong
intrapreural
drainase levelnya di
4. Untuk mencegah
bawah dada
adanya infeksi
2. Monitor adanya
gelembung udara
pada "chest tube
drainage"
3. Observasi tanda
akumulasi cairan
pada intrapreural
4. Ganti
balutan(dressing) di
sekitar pemasangan
WSD setiap 48 - 72
jam bila diperlukan

5 Hipertermi NOC Label: NIC Label: S: Pasien mengatakan

berhubungan dengan Vital sign Fever treatment badannya tidak panas
proses inflamasi Setelah diberikan asuhan 1. Monitor suhu tubuh 1. Menkaji perkembangan O: Tax: 36,5ᴼC, nadi
ditandai dengan Keperawatan selama ….x24 pasien yang sesuai suhu tubuh pasien dan radial: 88 x/menit, TD
 peningkatan suhu jam, Vital sign pasien dalam
tubuh diatas rentang rentang normal dengan
normal criteria hasil:
 Suhu tubuh dalam
rentang normal (36,5-
37,5⁰C) (5)
 Nadi radial dalam rentang
80-100 x/menit (5)
 Tekanan darah sistolik
80-110 mmHg (5)
6 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan askep ...
berhubungan dengan jam Klien dapat menoleransi
ketidakseimbangan aktivitas & melakukan ADL
antara suplai oksigen dgn baik
dengan kebutuhan Kriteria Hasil:
 Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD,
HR, RR yang sesuai
 Peningkatan toleransi
2. Selimuti pasien dengan menentukan terapi yang sistolik 90 mmHg
selimut yang sesuai diberikan. A: Tujuan tercapai
3. Beri obat untuk 2. Memberikan suhu yang penuh
mengobati penyebab sesuai dengan suhu P: Pertahankan kondisi
demam yang sesuai tubuh. pasien
4. Dorong klien untuk 3. Menghilangan factor
meningkatkan intake penyebab dari
cairan melalui oral yang hipertermi
sesuai. 4. Cairan dapat membantu
5. Beri obat yang tepat proses termoregulasi
untuk mencegah atau dalam tubuh
mengendalikan klien
menggigil
NIC: Toleransi aktivitas 1. Memudahkan perawat S:
untuk memberikan KIE Klien mengatakan
1. Tentukan penyebab
kepada pasien pusing dan sesak
intoleransi aktivitas &
2. Mengetahui aktivitas berkurang ketika
tentukan apakah
yang dilakukan pasien berjalan dengan jarak
penyebab dari fisik,
sehari-hari sehingga pendek
psikis/motivasi
bisa digunakan sebagai O:
2. Kaji kesesuaian panduan dalam latihan Klien tidak tampak
aktivitas&istirahat klien aktivitas secara terengah-engah, RR 22
 aktivitas sehari-hari bertahap x / menit
3. Mengembalikan pola A : tujuan tercapai
3. ↑ aktivitas secara
aktivitas klien dengan sebagian
bertahap, biarkan klien
menyesuaikan pada P:
berpartisipasi dapat
kondisi klien Lanjutkan intervensi
perubahan posisi,
4. Mencegah penekanan
berpindah&perawatan
pada daerah yang
diri
mengalami penonjolan
4. Pastikan klien mengubah dan melihat sejauh
posisi secara bertahap. mana aktivitas yang
Monitor gejala mampu dilakukan oleh
intoleransi aktivitas klien
5. Memudahkan perawat
5. Ketika membantu klien
untuk melihat toleransi
berdiri, observasi gejala
aktivitas yang sudah
intoleransi spt mual,
mampu dan belum
pucat, pusing, gangguan
mampu dilakukan klien
kesadaran&tanda vital

7 Cemas berhubungan Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan 1. Untuk memudahkan S:

dengan krisis x24 jam kecemasan terkontrol komunikasi antara Klien mengatakan
situasional, dg KH: 1. Bina hubungan saling
percaya perawat dengan pasien cemasnya sudah
hospitalisasi
2. Mengetahui sejauh
 ekspresi wajah tenang , 2. Kaji kecemasan keluarga mana cemas yang berkurang
anak / keluarga mau dan identifikasi dirasakan pasien O:
bekerjasama dalam kecemasan pada keluarga.
3. Dengan mengetahui Wajah klien tampak
tindakan askep.
3. Jelaskan semua prosedur prosedur yang akan lebih tenang
pada keluarga
diterima, pasien akan A : Tujuan tercapai
4. Kaji tingkat pengetahuan merasa lebih tenang sebagian
dan persepsi pasien dari
4. Tingkat pengetahuan P:
5. Temani keluarga pasien penting untuk mengkaji Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi
gaya bahasa yang tepat
ketakutan dan
memberikan keamanan. dan mudah dimengerti
oleh pasien
6. Instruksikan untuk
melakukan teknik 5. Mengkondisikan pasien
relaksasi. merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya
6. Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2.
Jakarta: EGC
Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart).
Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC
ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.
Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification :
Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States
of America : Mosby