SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ATAS KEBENARAN DOKUMEN PERSYARATAN PENGURUSAN ADMINDUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat : RT : RW: Dusun :

Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kabupaten Mojokerto

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa semua dokumen

yang saya gunakan sebagai persyaratan pengurusan KK / KTP / KIA / SKPWNI / KK
WNA / KTP WNA / SKTT / SKPOA / Akta Kelahiran / Akta Kematian / Akta
Perkawinan / Akta Perceraian adalah benar adanya (tidak ada rekayasa).
Dan apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian (permasalahan),
maka saya bertanggung jawab secara pribadi apabila ada permasalahan hukum
atas dokumen tersebut sesuai Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Mojokerto,
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

…………………………………