SURAT PERNYATAAN

(CBN MEDIA RELEASE FORM)

Melalui ini saya memberikan hak penuh kepada YAYASAN CAHAYA BAGI NEGERI (“CBN”) dan/ semua
organisasi lain yang tergabung di dalamnya untuk mempublikasikan dalam bentuk cetak, tayangan, digital, atau dalam
format apapun melalui foto, video, pernyataan, suara, dan rekaman digital yang direkam atau dikumpulkan mengenai saya
dan/ atau anak saya, di mana saya bertanggung jawab sebagai orang tua atau wali (Semuanya ini disebut sebagai “material”)
Saya memberikan kepada CBN:
1. Hak untuk menggunakan material tersebut tanpa batasan
2. Hak untuk memiliki material tersebut dan menggunakannya selamanya di seluruh dunia
3. Hak untuk menyunting, mencetak, dan mendistribusikan material tersebut melalui televisi
atau bentuk distribusi video lainnya ataupun dengan metode yang lain
4. Hak untuk membuat salinan dari material tersebut.
5. Hak untuk memiliki hak cipta dari material tersebut atau memberikan hak tersebut kepada orang lain.
Saya menyetujui bahwa material yang disebutkan di atas, termasuk semua video, gambar atau konten yang saya berikan
kepada CBN, tidak akan melanggar hak-hak orang atau organisasi yang lain dan membebaskan CBN dari segala kewajiban
atau tuntutan di kemudian hari. Selanjutnya saya melepaskan CBN dari semua kewajiban terkait dengan material tersebut.

I hereby give THE CHRISTIAN BROADCASTING NETWORK, INC. (“CBN”) and any of its affiliates the right to
tell my story in print, broadcast, digitally or in any other media format and to use photos, videos, statements, audio, and
digital “recording recorded or collected about or depicting me. (All of these are now called the “material”.)
I give CBN:
 The right to use the material without restrictions
 The right to own the material and use it around the world forever
 The right to edit, print, and distribute the material through television or other forms of video
distribution or by any other method
 The right to make copies of the material
 The right to copyright the material or grant that right to anyone else.

I agree that the above-mentioned material, including any video, image or content that I provide to CBN, will not violate the
rights of another person or organization and they will not cause any liability or harm to CBN. I further release CBN from
all liability related to the material.

DITERIMA DAN DISETUJUI OLEH (Accepted and agreed by) :

Tanda tangan (Signature) :
Nama (Name) : _____________________
Hubungan dengan anak (Relationship with the child) : orangtua (parent) / wali (guardian) *lingkari salah satu
Nama Anak (Child’s Name) : ____________________
Alamat (Address) : _______________________
Tanggal (Date) : 2021

DIKETAHUI OLEH STAFF CBN (Witness for CBN):

Tanda tangan (Signature):
Nama/ Jabatan (Name/Title): Fasilitator Papua
Tanggal (Date) : 2021

Graha MULTICOMMTECH Jl. Sriwijaya Kav. 5-7, Lippo Cikarang Bekasi, 17550 Indonesia
Phone: [021] 8990-5566 | Fax: [021] 8990-6677 | www.cbn.or.id