Contoh Pengisian Formulir Deteksi Tumbuh Kembang Anak
Contoh Pengisian Formulir Deteksi Tumbuh Kembang Anak
I. I DENTITAS ANAK
1.Nama:. …. Rini….. ....Laki-laki/Perempuan;
2.Nama Ayah : …….Eddy …………; Nama lbu:..Meyta..............
3.Alamat .....................................................
4.TanggalPemeriksaan :..11....../......03.........../2007.....
5.TanggalLahir :...8...../.......06......... /2006.....
6.UmurAnak :......9......bulan……3.. hari
II. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama...adanya perbedaan peetumbuhan anak dengan kakaknya.........
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:......tidak.............................................................
5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
1. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
2. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
II. KESIMPULAN
- Pertumbuhan anak, anak tumbuh dengan optimal sesuai dengan umurnya,
- perkembangan dengan menggunakan KPSP 9 bulan Perkembangan anak meragukan dalam aspek bicara dan bahasa,
serta sosial dan kemandirian.
III. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama.....Perkembangan anak lambat.............................................
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:........ya............................................................
5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
3. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
4. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
V. KESIMPULAN
___KPSP 9 bulan (dengan koreksi usia)
___Pertumbuhan : sangat pendek
Perkembangan : Meragukan dengan nilai KPSP 8 (aspek gerak kasar)
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
Pemeriksa:
FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK
Puskesmas ……………………Kec………...Kab/kota…………….Prov………..........
IV. ANAMNESIS:
1.Keluhan Utama..Anak gagap dan kesulitan dalam komunikasi.........
2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang:...................ya.................................................
5. Daya Dengar
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
5. Daya Lihat
a. Normal, b.Curiga ada gangguan,
6. Perilaku dan Emosional:
a.Normal, b.Curiga ada gangguan,
VIII. KESIMPULAN
_Pertumbuhan : Normal
_Perkembangan : Penyimpangan dengan nilai KPSP 6
Kemungkinan GPPH
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Pemeriksa: