BORANG PERMOHONAN TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM

NEGERI SELANGOR

No. Permohonan:
Untuk Kegunaan Pejabat

Kepada:
Sila lekatkan
Pengerusi sekeping gambar di sini
Jawatankuasa Tauliah MAIS

Dengan hormatnya saya memohon Tauliah seperti berikut:

SENARAI SEMAK PEMOHON

Tandakan ( √ ) untuk dokumen yang telah disediakan.

Borang permohonan lengkap diisi

2 keping gambar berukuran passport

1 salinan kad pengenalan yang telah disahkan

1 salinan sijil akademik yang telah disahkan

1 salinan sijil kemahiran / ikhtisas ( bagi permohonan Kategori D4)

1 salinan Tauliah Negeri lain ( jika ada)

1 salinan Kebenaran Bertulis daripada Majikan ( jika ada)

1 salinan kad identiti tauliah asal (jika perbaharui tauliah & tambah kategori)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SLIP PERMOHONAN- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

*Borang permohonan yang TIDAK LENGKAP akan di TOLAK

*Pemohon yang tidak dipanggil temu duga selepas 3 BULAN dari tarikh Ujian Penilaian dianggap GAGAL. Sekiranya masih berminat,
pemohon boleh membuat permohonan baharu.

TARIKH TERIMA DI PAID /

NAMA PEMOHON NO. KAD PENGENALAN
IBU PEJABAT

Sebarang pertanyaan hubungi : 03 5514 3512 / 3513 / 3514 / 3646 / 3572

E-mel : tauliah@jais.gov.my

Layari Laman Web : jais.gov.my atau tauliah.jais.gov.my

 A. KATEGORI PEMOHON
(Tandakan ( √ ) di ruangan kategori yang dimohon)

PERMOHONAN BAHARU

D1 : Ceramah Umum

D2 : Mengajar Agama Islam Berkitab Nama Kitab / Nama Pengarang :

D3 : Mengajar Al-Quran

D4 : Khas Sila nyatakan bidang :

PENAMBAHAN KATEGORI

Kategori Semasa : D1 D2 D3 D4 :

Tempoh Sah : Mula : Tamat :

Kategori Tambahan : D1 D2 D3 D4 : Sila nyatakan bidang :

MEMBAHARUI TAULIAH

Kategori Semasa : D1 D2 D3 D4 :

Tempoh Sah : Mula : Tamat :

B. MAKLUMAT PEMOHON
NAMA :
*(Seperti dalam Kad Pengenalan Diri)

NO. DOKUMEN PENGENALAN DIRI: UMUR : TAHUN :

TARIKH LAHIR : BANGSA :

TEMPAT LAHIR:

ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEMASA :

POSKOD : BANDAR : NEGERI :

NO. TELEFON BIMBIT : E-MEL :

FACEBOOK ( Jika Ada ) :

INSTAGRAM ( Jika Ada ) :

YOUTUBE CHANNEL (Jika Ada ) :

TARAF PERKAHWINAN : BUJANG BERKAHWIN DUDA JANDA/BALU

*(Tanda yang berkenaan sahaja)

NAMA *SUAMI / *ISTERI :

*(Potong mana yang tidak berkenaan) *(Seperti dalam Kad Pengenalan Diri)

NO. TELEFON BIMBIT *SUAMI / *ISTERI :

*(Potong mana yang tidak berkenaan)

KATEGORI KETIDAK UPAYAAN : FIZIKAL PENDENGARAN PENGLIHATAN

*(Tanda jika berkenaan sahaja)

PERTUTURAN LAIN-LAIN:
 C. MAKLUMAT PENDIDIKAN

NAMA IJAZAH / DIPLOMA / SIJIL DAN LAIN- TAHUN TAMAT

NAMA INSTITUSI PENGAJIAN /
LAIN YANG BERKAITAN DENGAN KATEGORI PENGAJIAN /
PENDIDIKAN
TAULIAH YANG DIPOHON PENDIDIKAN

i)

ii)

iii)

D. MAKLUMAT PEKERJAAN
JAWATAN YANG DISANDANG :

ALAMAT PEJABAT :

POSKOD : BANDAR : NEGERI :

NO. TELEFON PEJABAT :

E-MEL RASMI (Jika ada) :

KEBENARAN BERTULIS DARI MAJIKAN : TIDAK YA

(Jika Berkenaan)

PENGLIBATAN PARTI POLITIK : TIDAK YA

(Jika Berkenaan)

JAWATAN DAN NAMA PARTI :

E. MAKLUMAT TAULIAH NEGERI LAIN

ADAKAH ANDA MEMILIKI TAULIAH MENGAJAR AGAMA ISLAM DARI NEGERI LAIN ?

ADA, TAULIAH DARI NEGERI : TEMPOH TAULIAH :

TIADA

F. PENGAKUAN PEMOHON
1. Saya dengan suci hati mengakui bahawa semua maklumat yang diberi dalam permohonan ini adalah benar.

2. Saya berjanji akan mematuhi segala undang-undang, syarat-syarat dan arahan-arahan lain yang ditetapkan oleh MAIS atau Jawatankuasa
Tauliah dari semasa ke semasa.

3. Saya bersetuju jika maklumat yang diberi dalam permohonan ini adalah palsu, MAIS berhak menggantung atau menarik balik Tauliah yang
dikeluarkan kepada saya atas permohonan ini.

4. Saya membenarkan data peribadi dan maklumat dalam borang ini digunakan bagi tujuan permohonan dan pengurusan Tauliah Mengajar
Negeri Selangor.

Tandatangan : ……………………………………………………… Tarikh :

Nama : ………………………………………………………
 G. KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH TERIMA DI IBU PEJABAT : KEPUTUSAN UJIAN BERTULIS :

TARIKH UJIAN BERTULIS : LULUS GAGAL

ULASAN SETIAUSAHA JAWATANKUASA TAULIAH :

Permohonan ini Ditolak

Dipanjangkan untuk pelaksanaan temu duga KEPUTUSAN TEMUDUGA :

TIDAK
TARIKH TEMU DUGA (1) : LAYAK
LAYAK

TIDAK
TARIKH TEMU DUGA (2) : LAYAK
LAYAK
Dengan Kelulusan Jawatankuasa, Jika Berkaitan

TARIKH MESYUARAT JAWATANKUASA

TAULIAH :

KEPUTUSAN MESYUARAT BIL. / : LULUS TOLAK

KATEGORI TAULIAH :

TEMPOH TAULIAH :

NO.FAIL RUJUKAN :

Nama : Tarikh :

Jawatan : SETIAUSAHA JAWATANKUASA TAULIAH