FORM EVALUASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN

KEPALA TEKNIK TAMBANG (KTT)

1. Nama Perusahaan : PT Pipit Mutiara Raya
a. Provinsi : Kalimantan Utara
b. Kabupaten : Nunukan

2. Surat Permohonan Perusahaan

a. Nomor surat & tanggal : 07/PMR-TRK/I/2021 & 4 Januari 2021
b. Diterima tanggal : 23 Februari 2021
c. Perihal : Permohonan Pengesahan KTT
d. Ditandatangani oleh : Muhammad Yusuf
e. Jabatan : Direktur

3. Jenis Usaha Pertambangan

a. Jenis Izin : IUP Operasi Produksi Batubara
b. Nomor Izin & tanggal : 188.44/K.338/2017 & 30 Mei 2017
c. Komoditas : Batubara

4. Surat Pernyataan Dari Pemegang Izin

a. Isian surat pernyataan : Sesuai
b. Ditandatangani oleh : Muhammad Yusuf
c. Jabatan : Direktur
d. Materai & tanggal : Materai 10000, tanggal 4 Januari 2021

5. Daftar Riwayat Hidup Calon KTT : ada

a. Nama calon KTT : Arya Dani Ramadan
b. Pendidikan terakhir : SMK N (Geologi Pertambangan)
c. Pengalaman kerja di pertambangan : 8 Tahun
- PT BUKIT ASAM Tbk.Geologi Explorasi (2014)
- PT BINA SARANA SUKSES. Surveyor (2015), Drill Blast
Engineer (2016), Mine Plan Engineer (2016 – 2017)
- PT PIPIT MUTIARA JAYA site SEBAKIS. EngineerSupervisor
(2017 – sekarang)
6. Jumlah Produksi dan Pekerja : Sesuai FS
a. Kapasitas produksi pertahun : 170.000 MT/tahun
b. Jumlah pekerja : 192 Orang
c. Metode penambangan : Open Pit Mining

7. Sertifikasi Kopetensi Calon KTT : ada

a. Jenis sertifikasi : Pengawas Operational Pertama (POP)
b. Nomor sertifikat & tanggal : 05101 3121 4 0004222 2018 & 16 Agustus 2018
c. Memenuhi sebagai : Kepala Teknik Tambang Kelas I Sementara

8. Struktur Organisasi (SO) Perusahaan : ada

a. Ditandatangani oleh : Muhammad Yusuf
b. Jabatan : Direktur
c. Cap Perusahaan : ada
d. Jabatan struktural calon KTT : tidak ada
9. Surat pernyataan kebenaran Dokumen :
a. Isian surat pernyataan : Sesuai
b. Ditandatangani oleh : Muhammad Yusuf
c. Jabatan : Direktur
d. Materai, tanggal & cap perusahaan : Materai Rp 10.000 dan di cap

10. Keterangan Tambahan :

a. Pernah jadi KTT : Tidak ada
b. Di wilayah :-
c. Nomor pengesahan & tanggal :-

Hasil Evaluasi )* Tindak Lanjut Evaluator

1. Persyaratan lengkap dan Perlu presentasi

Perlu dilakukan uji presentasi

untuk KTT Sementara
Kelas I
Perri, ST
NIP. 19840412201101 1 0

Mengetahui/ Menyetujui : Sub Koordinator Koordinator

Warid Nurdiansyah