FORMULIR SAFETY No.

Dokumen FOR-SMK3/PE/08/02
INDUCTION TAMU Tanggal Terbit 03 Maret 2018
PT. PRIMA ESTIKA

No : ………/SI/PE/18/20

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………

Nama Instansi : ……………………………………………

Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) yang berlaku di lokasi ini, yaitu ( Lingkari yang wajib dipenuhi ):
1. Menggunakan Alat Pelindung yang dipersyaratkan.
2. Tidak merokok disembarang tempat.
3. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (narkoba), berjudi dan
tidak membuat onar dilingkungan kerja.
4. Tidak merusak fasilitas K3 yang ada di area kerja.
5. Menjaga kebersihan lingkungan kerja dan tidak membuang sampah sembarangan
6. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan K3 yang
ada dilokasi PT. PRIMA ESTIKA
7. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang
berlaku di tempat kerja.

Bandung, ....................... 20

Menyetujui, Mengetahui, Dibuat oleh,

(......................) ( ........................ ) ( ...................... )

Tim P2K3 Penanggungjawab Lokasi Tamu

Revisi : 00 Halaman : 1-1