Pamekasan, 5 Juli 2021

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imam Hoyri Shohibullana MS

Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 25 Juli 1991
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Pembimbing Kemasyarakatan
Jenis Kebutuhan : Umum/ Khusus (Lulusan Terbaik/ Disabiltas/ Putra/i Papua)*
Alamat : Jl. Jokotole RT/RW:01/01, Kel. Barurambat Timur,
Kec. Pademawu, Kab. Pamekasan, Jawa Timur - 69321
Nomor telepon/ HP : 082 33 34 35 881
Alamat e-mail : imam.hoyri17@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:

1. Scan Akte Kelahiran dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.

2. Scan Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah.
3. Scan Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP).
4. Scan Surat Pernyataan 13 poin bermaterai Rp10.000,-.
5. Scan Hasil Akreditasi Prodi dari BAN-PT dan/ atau Pusdiknakes/ LAM-PTKes.
6. Scan ljazah asli sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Scan Transkrip nilai asli.
8. Pas Foto 4x6 dengan latar belakang merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran
2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pamekasan, 5 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Imam Hoyri Shohibullana MS)

*Coret yang tidak perlu