LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP : 196008131985031007
NUPTK : 9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :
Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP : 196905151993011002
NUPTK : 9847747649200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NO. URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013 29,75 Baik
2 Tahun 2014
3 Tahun 2015
4 Tahun 2016
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
*)
1. Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun pelajaran 2012-2013 0,08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2014
Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP : 196008131985031007
NUPTK : 9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta
Menyatakan bahwa :
Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP : 196905151993011002
NUPTK : 9847747649200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
N Satuan Angka Keterangan/
Tanggal Volume Angka
o Uraian Kegiatan Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan
ST, copy
Diri
sertifikat,
a. Peserta Kegiatan Workshop 12 Januari 2013 1 kali 1 1 ST, copy
laporan
Bedah SKL, Pembuatan Soal sertifikat,
deskripsi
dan Try Out UN laporan
hasil
deskripsi hasil
pelatihan
pelatihan
b. Peserta Pelatihan Menyusun
ST, copy
Bahan Ajar Berbasis TIK ST, copy
sertifikat,
1 kali 1 1 sertifikat,
laporan
24 Nop 2013 laporan
deskripsi
deskripsi hasil
hasil
pelatihan
pelatihan
Jumlah 2 2
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
Laporan PTK
Upaya Meningkatkan Hasil Desember 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah
Belajar Siswa Melalui Model
Pembelajaran JIGSAW Pada
Mata Pelajaran Kimia
Jumlah 4 4
3. Melaksanakan Karya Inovatif
a. Laporan Karya Teknologi Maret 2013 Laporan 1 kali 4 4 Makalah
Tepat Guna Pembuatan
Pompa Hydram
b. Pengolahan Limbah Udang Juli 2013 Laporan 1 kali 2 2 Makalah
Windu Secara Kimiawi
Dengan NaOH Dan H2SO4
Terhadap Protein Dan
Mineral Terlarut
c. Alat Peraga Batik Dengan Oktober 2013 Laporan 1 kali 1 1 Makalah
Tempelan Kertas Untuk
Mengembangkan Bakat Dan
Kretaivitas Siswa Dalam
Mata Pelajaran Seni Budaya
Dan Keterampilan
Jumlah 7 7
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP : 196008131985031007
NUPTK : 9145738640200023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2006
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Menyatakan bahwa :
Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP : 196905151993011002
NUPTK : 9847747649200032
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I / Guru Madya / IVb / 1 April 2011
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMA Negeri 89 Jakarta

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi Pengawas Ujian 15-18 April Surat 12 jp 0,08 0,08 Surat Tugas
Nasional 2013 Tugas
Dst
.
0,08
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2014

Kepala Sekolah

Drs. Effendi Situmorang, M.Pd

NIP. 196008131985031007
 LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA MENDIKNAS DAN
KEPALA BKN
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia

NOMOR : ..............................

Masa penilaian bulan : Juli 2010 s.d. Desember 2013

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Horale Tua Simanullang, S.Pd
2 NIP 196905151993011002
3 NUPTK 9847747649200032
4 Nomor Seri KARPEG F. 397912
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pembina Tk.I / IVb / 1 April 2011
6 Tempat dan Tanggal Lahir Polling, 15 Mei 1969
7 Jenis Kelamin Laki-laki
8 Pendidikan Tertinggi S2
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Madya
Lama 16 Tahun 03 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 19 Tahun 02 Bulan
11 Unit kerja SMA Negeri 89 Jakarta

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA

A Pendidikan 100,000 50,000 150,000

Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 427,058 106,100 533,158

C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 13,700 2,000 15,700
2) Melaksanakan publikasi ilmiah 12,000 4,000 16,000
3) Melaksanakan karya inovatif 7,000 7,000
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 47,567 5,080 52,647
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 600,325 174,100 774,505

III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya PANGKAT
Pembina Utama Muda ; Golongan IV-c

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal : 30 Desember 2013
a.n. Menteri Pendidikan & Kebudayaan
Sekretaris Jendral

Ainun Na’im
NIP. 196012041986011001

Asli disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.