com
Namamu: Tanggal:
HARAP MEMBERI LINGKARAN DI SEKITAR KATA YANG MENUNJUKKAN SEBERAPA SERING HAL-HAL INI TERJADI
1. Saya khawatir tentang hal-hal ............................................... ............................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
3. Ketika saya memiliki masalah, saya mendapatkan perasaan lucu di perut saya……….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
5. Saya akan merasa takut sendirian di rumah......................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
6. Saya merasa takut ketika harus mengikuti ujian......................................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
7. Saya merasa takut jika harus menggunakan toilet atau kamar mandi umum.......................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
8. Saya khawatir akan jauh dari orang tua saya.................................................. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
9. Saya merasa takut bahwa saya akan mempermalukan diri saya sendiri di depan orang banyak............... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
10. Saya khawatir saya akan mengerjakan tugas sekolah saya dengan buruk ............................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
11. Saya populer di antara anak-anak lain seusia saya ........................................................ Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
12. Saya khawatir sesuatu yang buruk akan terjadi pada seseorang dalam keluarga saya........ Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
13. Tiba-tiba saya merasa seperti tidak bisa bernapas ketika tidak ada alasan untuk ini..... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
14. Saya harus terus memeriksa bahwa saya telah melakukan sesuatu dengan benar
(seperti sakelar mati, atau pintu terkunci)……………………………………………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
15. Saya merasa takut jika harus tidur sendiri......................................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
16. Saya kesulitan pergi ke sekolah di pagi hari karena saya merasa gugup atau
takut.................................. ................................................................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
17. Saya pandai olahraga .................................................................................. ........................ Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
18. Saya takut pada anjing.................................................. ..........………………...... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
19. Sepertinya saya tidak bisa menghilangkan pikiran buruk atau konyol dari kepala saya.............. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
20. Ketika saya memiliki masalah, jantung saya berdetak sangat cepat ......................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
21. Saya tiba-tiba mulai gemetar atau gemetar ketika tidak ada alasan untuk ini... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
22. Saya khawatir sesuatu yang buruk akan terjadi pada saya ……………………………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
23. Saya takut pergi ke dokter atau dokter gigi........................................................ Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
24. Ketika saya memiliki masalah, saya merasa goyah.............................................................. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
25. Saya takut berada di tempat tinggi atau lift (elevator)…………………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
26. Saya orang yang baik................................................................ ............... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
27. Saya harus memikirkan pemikiran-pemikiran khusus untuk menghentikan hal-hal buruk
terjadi (seperti angka atau kata-kata)......................................................... ………….… Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
28 Saya merasa takut jika harus bepergian di dalam mobil, atau di dalam Bus atau kereta api.............. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
29. Saya khawatir dengan apa yang orang lain pikirkan tentang saya .............................................................. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
30. Saya takut berada di tempat ramai (seperti pusat perbelanjaan, bioskop,
bus, taman bermain yang ramai)……………………………………… Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
31. Saya merasa bahagia............................................................ ..................................………….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
32. Tiba-tiba saya merasa sangat takut tanpa alasan sama sekali…………………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
33. Saya takut serangga atau laba-laba.................................................................. …….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
34. Tiba-tiba saya pusing atau pingsan tanpa sebab yang jelas......... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
35. Saya merasa takut jika harus berbicara di depan kelas saya……………………….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
36. Jantungku tiba-tiba mulai berdetak terlalu cepat tanpa alasan……………….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
37. Saya khawatir saya akan tiba-tiba merasa takut ketika tidak ada apa-apa
takut ................................................................................... ……........… Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
38. Saya menyukai diri saya sendiri............................................. ...................…………………….. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
39. Saya takut berada di tempat-tempat kecil yang tertutup, seperti terowongan atau ruangan kecil. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
40. Saya harus melakukan beberapa hal berulang-ulang (seperti mencuci tangan, membersihkan
atau menata barang-barang dengan urutan tertentu)………………………………… Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
41. Saya terganggu oleh pikiran atau gambaran yang buruk atau konyol dalam pikiran saya…………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
42. Saya harus melakukan beberapa hal dengan cara yang benar untuk menghentikan hal-
hal buruk terjadi................................ ................................................................... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
43. Saya bangga dengan pekerjaan sekolah saya...................................................... .………….... Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
44. Saya akan merasa takut jika harus tinggal jauh dari rumah semalaman…………. Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
45. Apakah ada hal lain yang benar-benar kamu takuti? ……………..…. YA TIDAK
Seberapa sering Anda takut akan hal ini?............................................................ Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu
C
1994 Susan H. Spence