PENEGAKKAN DIAGNOSIS PENYAKIT

EMERGENSI
Togu Jastin Lodewiyk Simarmata

102018149

togu.2018fk149@civitas.ukrida.ac.id

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia

Jl. Arjuna Utara No.6, RT.5/ RW.2, Duri Kepa, Kb. Jeruk, Kota Jakarta Barat,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11510

Abstrak
Keratitis herpes simpleks adalah inflamasi kornea yang disebabkan oleh virus herpes
simpleks. Mata merah, nyeri keluarnya cairan dari mata, dan penglihatan kabur merupakan
gejala yang dapat timbul. Pada keratitis epitel yang disebabkan infeksi, dapat ditemukan
beberapa jenis lesi seperti, vesikel kornea, ulkus dendritik, ulkus geografis dan ulkus
marginal. Walaupun keratitis herpes simpleks dapat didiagnosis melalui lesi kornea yang ciri
khas, pemeriksaan penunjang lainnya dapat membantu menyingkirkan kemungkinan
diagnosis lainnya seperti Herpes Zoster Ophthalmicus. Penyebab penyakit ini pada umumnya
adalah virus Herpes Simpleks tipe 1. Virus ini dapat menular melalui kontak langsung pada
kulit dan membrane mukosa. Menjaga kebersihan dan menghindari kontak dengan orang
terinfeksi dapat menjadi tindakan pencegahan penularan virus. Pengobatan keratitis herpes
simpleks perlu dilakukan secara agresif untuk mendapatkan prognosis yang menguntungkan
Kata Kunci : keratitis herpes simpleks, keratitis, virus herpes simpleks, herpes zoster, mata
merah
Abstract
Herpes simplex keratitis is an inflammation caused by the herpes simplex virus. Red eyes,
discharge from the eyes, and blurred vision are possible symptoms. In epithelial keratitis
caused by infection, several lesions can be found such as, corneal vesicle, dendritic ulcers,
geographic ulcers and marginal ulcers. Although herpes simplex keratitis can be diagnosed
through pathognomonic lesions, other investigations can rule outother possible diagnoses
such as Herpes Zoster Ophthalmicus. The cause of this disease in general is the Herpes
Simplex virus type 1. This virus can be transmitted through direct contact with the skin and
mucous membranes. Maintaining hygiene and avoiding contact with infected people can be a
preventive measure for the transmission of the virus. Treatment of herpes simplex keratitis
needs to be done aggressively to get a favorable prognosis
Keywords : herpes simplex keratitis, keratitis, herpes simplex virus, herpes zoster, red eye

Skenario 5

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 1

Seorang perempuan usia 65 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan buram

mendadak. Keluhan mulai dirasakan 3 hari yang lalu, dengan diawali rasa nyeri, berair dan

mengganjal pada mata kanan. Pasien memakai kacamata kedua mata +3.50 Addisi (add)

+3.00

Gambar hasil pemeriksaan mata pasien:

Identifikasi istilah

- Addisi: koreksi tambahan di bagian bawah lensa multifokal untuk mengoreksi

presbiopi (rabun tua) atau untuk kebutuhan baca. Ini digunakan dalam kacamata

bifokal, kacamata baca, atau kacamata varifokal. Penulisan ini mewakili kekuatan

tambahan di atas resep jarak. Itu hanya muncul sekali dalam resep Anda karena

kekuatan tambahannya sama untuk kedua mata. Nilainya biasanya antara +0,50

hingga +3,50. Jika hanya membutuhkan kacamata untuk mengoreksi rabun jauh atau

rabun jauh dan bukan untuk membaca, Anda mungkin tidak memerlukan resep ini.

Sumber: https://versanthealth.com/blog/how-to-read-your-eyeglass-prescription/

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 2

Rumusan Masalah

- Perempuan 65 tahun datang dengan keluhan penglihatan mata kanan buram secara

mendadak

Hipotesis

- Perempuan 65 tahun mengalami keratitis herpes simpleks

Analisis Masalah

Sasaran Pembelajaran

- Mahasiswa mampu memahami keratitis yang disebabkan virus herpes simpleks

- Mahasiswa mampu mengetahui cara membedakan keratitis herpes simpleks dengan

herpes zoster ophthalmicus

- Mahasiswa mampu memahami terapi keratitis herpes simpleks

- Mahasiswa mampu mengetahui pemeriksaan yang digunakan untuk mendiagnosis

keratitis herpes simpleks

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 3

 - Mahasiswa mampu mengetahui mengapa keratitis herpes simpleks perlu dirujuk ke

dokter spesialis mata

- Mahasiswa mampu memahami faktor risiko keratitis herpes simpleks

- Mahasiswa mampu memahami pathogenesis keratitis herpes simpleks

Data Dari Pemeriksaan Fisik

- Visual Acuity:

Oculus Dextra: 3/60

Oculus Sinistra: 6/6

- Tekanan Intra Okular:

Oculus Dextra: 12 mmHg

Oculus Sinistra: 12 mmHg

Oculus Dextra:

- Kornea keruh tampak edema ringan, terdapat lensa namun tidak terlihat dengan baik

detailnya

- Kamera Okuli Anterior dalam, sel-sel peradangan tidak dapat dilihat

Oculus Sinitra:

- Kornea Jernih, lensa nuclear sclerosis grade 3

- Kamera Okuli Anterior dalam, tidak ditemukan sel-sel peradangan

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 4

Pemeriksaan Fisik

Infeksi herpes primer mata biasanya adalah blepharoconjunctivitis unilateral, ditandai

dengan vesikel pada kulit kelopak mata, konjungtivitis folikular, adenopati preauricular, dan

kadang-kadang keratitis pungtata. Setelah infeksi primer, penyakit berulang mungkin

melibatkan salah satu atau semua lapisan kornea.1

Karena respons infeksi dan respons imun bertanggung jawab atas penyakit mata, lebih

baik untuk mengklasifikasikan keratitis berdasarkan lokasi anatomis (yaitu, epitel, stroma,

endotel) dan patofisiologi (yaitu, infeksi, imun, neurotropik). Akibatnya, 4 kategori utama

keratitis HSV berikut ada :

 Keratitis epitel infeksiosa

 Keratopati neurotropik

 Keratitis stroma

 Endotelitis

Keratitis epitel infeksiosa

Keratitis epitel menular ditandai dengan lesi berikut:

a) Vesikel kornea

b) Ulkus dendritik

c) Ulkus geografis

d) Ulkus marginal

Vesikel kornea

Tanda paling awal dari replikasi virus aktif di epitel kornea adalah perkembangan

vesikel kecil, menonjol, jernih yang analog dengan erupsi vesikular yang terlihat pada infeksi

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 5

herpes mukokutan di tempat lain di tubuh. Vesikel epitel infeksius ini jarang terlihat atau

dikenali selama presentasi pertama pasien. Namun, pada pasien dengan riwayat keratitis HSV

yang diketahui, vesikel epitel infeksius dapat diamati bahkan tanpa adanya gejala klinis. 1-2

Dalam beberapa jam, vesikel kornea menyatu menjadi pola dendritik. Pada beberapa

pasien, terutama pasien dengan gangguan sistem imun, infeksi berulang dapat dihentikan

pada tahap vesikel. Seiring perkembangan penyakit, defek epitel sentral berkembang. Ulkus

dendritik yang dihasilkan adalah presentasi keratitis HSV yang paling umum.

Ulkus dendritik

Ini adalah presentasi keratitis HSV yang paling umum. Gambaran menonjol dari ulkus

dendritik termasuk pola percabangan linier di dalam epitel kornea dengan bulbus terminal,

pembengkakan batas epitel yang mengandung virus hidup, dan ulserasi sentral melalui

membran basal. 1

Gambar 1. Ulkus dendritik

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 6

 Gambar 2. Ulkus dendritik dengan pewarnaan fluorescein

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Ulkus geografis

Jika ulkus infeksi membesar, bentuknya tidak lagi linier. Hal ini kemudian disebut

sebagai ulkus geografis. Sel-sel epitel yang membengkak dan batas-batas bergigi atau

geografis membedakan lesi infeksius ini dari batas halus ulkus neurotropik.

Gambar 3. Ulkus geografik dengan pewarnaan fluorescein dan mawar Bengal

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 7

Ulkus marginal

Ketika dendrit berkembang di dekat limbus, stroma anteriornya disusupi oleh leukosit

dari pembuluh darah limbus, menghasilkan lesi dendritik di atas infiltrat stroma anterior. Ini

sering dapat disalahartikan sebagai ulkus stafilokokus marginal. 2

Keratopati neurotropik

Tanda-tanda awal keratopati neurotropik termasuk permukaan kornea yang tidak

teratur dan erosi epitel belang-belang. Erosi ini dapat berkembang menjadi defek epitel

persisten dan akhirnya ulserasi stroma.

Berbeda dengan bentuk yang tidak teratur dan batas bergigi dari ulkus geografis

menular, ulkus neurotrofik biasanya oval dengan batas halus dan sering terletak di dalam

celah interpalpebral, terletak di daerah paracentral sentral atau inferior kornea. Penurunan

sensitivitas kornea membantu memastikan diagnosis. 1

Komplikasi keratopati neurotropik termasuk jaringan parut stroma, neovaskularisasi,

nekrosis, dan perforasi.

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 8

 Gambar 4. Keratopati neurotropik dengan kecacatan epithelial memakai pewarnaan mawar

bengal

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Keratitis stroma

Peradangan stroma kornea mungkin merupakan manifestasi utama keratitis HSV, atau

mungkin terlihat sekunder dari keratitis epitel infeksiosa, keratopati neurotropik, atau

endotelitis. Keratitis stroma berkembang pada 25% pasien dengan penyakit epitel.

2 bentuk keterlibatan stroma primer adalah keratitis stroma nekrotikans dan keratitis stroma

imun (ISK).

A. Keratitis stroma nekrotikans

Keratitis stroma nekrotikans, yang ditandai dengan infiltrat stroma yang padat, ulserasi, dan

nekrosis, diyakini sebagai akibat dari replikasi virus di keratosit stroma dan respons inflamasi

pejamu yang parah. Peradangan intrastromal yang merusak ini dapat menyebabkan penipisan

dan perforasi dalam waktu singkat. 1-2

B. Keratitis stroma imun

ISK, juga dikenal sebagai keratitis stroma nonnecrotizing dan keratitis interstisial, adalah

manifestasi umum dari penyakit HSV okular berulang yang kronis; ISK dapat muncul secara

klinis dengan infiltrat seluler fokal, multifokal, atau difus; cincin kekebalan; neovaskularisasi

stroma kornea; atau pembuluh hantu di setiap tingkat kornea.

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 9

 Gambar 5. Keratitis stroma imun aktif

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Gambar 6. Keratitis stroma imun tidak aktif

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Endotelitis

Inflamasi yang diarahkan pada endotel dapat menyebabkan dekompensasi endotel dan edema

stroma dan epitel di atasnya.

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 10

 Tanda-tanda klinis endotelitis termasuk presipitat keratik (KP), edema stroma dan

epitel di atasnya, dan tidak adanya infiltrat stroma atau neovaskularisasi. Iritis ringan sampai

sedang sering terlihat. Pasien datang dengan keluhan nyeri, fotofobia, dan injeksi. 1

Endoteliitis HSV dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Disiform endotheliitis

- Muncul dengan area bulat edema kornea di daerah sentral atau parasentral dengan

demarkasi yang jelas antara kornea yang terlibat dan tidak terlibat

Gambar 7. Endoteliitis disiform dengan ulkus stroma kornea sekunder

Sumber: https://emedicine.medscape.com/article/1194268-clinical#b3

Endoteliitis difus

- Menunjukkan KP yang tersebar dan mungkin berasal dari area keterlibatan yang berbeda

sebelumnya

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 11

Endoteliitis linier

- Muncul sebagai garis KP yang berkembang secara sentral dari limbus, dengan edema

kornea perifer mengikuti garis migrasi KP; garis KP bisa sektoral atau melingkar dan dapat

mengambil pola lurus atau berkelok-kelok 2

Pemeriksaan penunjang
Keratitis virus herpes simpleks (HSV) tetap menjadi diagnosis klinis berdasarkan ciri khas

lesi kornea. Studi laboratorium dapat membantu untuk mengkonfirmasi kecurigaan klinis

dalam kasus-kasus yang tidak memiliki temuan khas, tetapi tidak tersedia di sebagian besar

pengaturan klinis. Namun, jika diagnosis diragukan, diagnosis laboratorium dapat dibuat

dengan menggunakan yang berikut ini :

 Pewarnaan Giemsa - Kerokan pada kornea atau lesi kulit menunjukkan sel raksasa

berinti banyak

 Pewarnaan Papanicolaou - Ini menunjukkan badan inklusi eosinofilik intranuklear

 Kultur virus

 Imunohistokimia mencari antigen virus

 Uji reaksi berantai polimerase (PCR)1

Kerokan epitel dengan pewarnaan Giemsa dapat menunjukkan sel raksasa berinti banyak,

yang dihasilkan dari penggabungan sel epitel kornea yang terinfeksi dan inklusi virus

intranuklear. Namun, hasil sitologi negatif tidak menyingkirkan infeksi HSV.

Kultur virus yang diperoleh dalam beberapa hari setelah onset penyakit dan sebelum

terapi antivirus memiliki sensitivitas hingga 70% dan juga memungkinkan identifikasi

subtipe HSV. Berbagai teknik (misalnya, kultur tabung konvensional, uji vial cangkang,

metode infeksi suspensi) tersedia.

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 12

 Tes deteksi antigen HSV, seperti sistem yang diinduksi virus terkait-enzim (ELVIS),

sangat spesifik untuk mendeteksi infeksi herpes, tetapi dibatasi oleh sensitivitasnya yang

lebih rendah. Kultur sel untuk konfirmasi HSV dianjurkan bila hasil tes ELVIS negatif.

Uji PCR menggunakan sampel air mata, epitel kornea, keran bilik anterior, atau tombol

kornea dapat mendeteksi DNA virus dalam kasus keratitis herpes atau keratouveitis. Namun,

itu tidak membedakan antara infeksi HSV laten atau aktif.

Fotografi slit-lamp dapat digunakan untuk mendokumentasikan perkembangan penyakit

dan respons terhadap pengobatan. 2

Differential Diagnosis/Diagnosis Banding

Herpes Zoster Ophthalmicus

Infeksi pertama disebabkan virus varicella-zoster menyebabkan cacar ayam

(varicella). Pembengkakan kelopak mata, konjungtivitis, lesi vesicular konjungtiva, dan

(yang jarang terjadi) uveitis dan neuropati optic dapat terjadi. 3

Herpes Zoster merupakan hasil dari re-aktivasi infeksi laten yang diikuti dengan

penurunan imunitas, yang biasanya disebabkan karena umur, menyebabkan penyebaran

infeksi virus dan peradangan granulomatosa terkait dengan vasculitis.Biasanya terbatas pada

satu dermatome di satu sisi dan timbul bersama malaise, sakit kepala, dan demam yang

disertai rasa terbakar, gatal, dan sakit pada area yang terkena.

Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO) terjadi ketika ada keterlibatan divisi pertama

saraf trigeminal. Secara akut, mungkin ditemukan konjungtivitis, keratitis, episkleritis,

skleritis, uveitis ketika saraf nasosiliari terlibat, yang diprediksi dengan ruam di ujung hidung

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 13

(tanda Hutchinson), dan neuropati optic. Penyakit kronis yang mungkin kambuh

bermanifestasi sebagai keratitis, skleritis, dan uveitis.

Selain gejala klasik dan lesi herpes zoster, manifestasi umum termasuk

konjungtivitis, skleritis, episkleritis, keratitis iridosiklitis, pupil Argyll-Robertson, glaukoma,

retinitis, koroiditis, neuritis optik, atrofi optik, neuritis retrobulbar, eksoftalmos retraksi

kelopak mata, ptosis, dan kelumpuhan otot ekstraokular.

Herpes zoster opththalmicus berkembang ketika saraf kranial (CN) V (yaitu, saraf

trigeminal) terlibat dalam reaktivasi virus. Untuk alasan yang tidak diketahui, keterlibatan

cabang oftalmik saraf ini (V1) adalah 5 kali lebih sering daripada keterlibatan cabang rahang

atas (V2) atau cabang mandibula (V3). HZO mudah dikenali berdasarkan keterlibatan

vesikular dan eritematosa pada dermatom CN V1, dahi ipsilateral, dan kelopak mata atas

(lihat gambar di bawah). Ketika lesi ditemukan pada dermatom CN V1, pemeriksaan slit-

lamp dilakukan untuk mengidentifikasi temuan kornea.3

Keratitis Acanthamoeba

Keratitis Acanthamoeba, pertama kali dikenali pada tahun 1973, adalah infeksi parasit

yang langka, mengancam penglihatan, dan paling sering terlihat pada pemakai lensa kontak.

Hal ini sering ditandai dengan rasa sakit yang tidak sebanding dengan temuan dan

penampilan klinis yang terlambat dari infiltrat berbentuk cincin stroma. Keduanya sulit

didiagnosis dan sulit diobati.

Dua dari delapan spesies Acanthamoeba yang diketahui, A. castellanii dan A

polyphaga, bertanggung jawab atas sebagian besar infeksi. Acanthamoeba umumnya

ditemukan, amuba hidup bebas yang telah ditemukan di berbagai lingkungan termasuk kolam

renang, bak air panas, air keran, air pancuran, dan larutan lensa kontak 4

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 14

 Tanda-tanda awal mungkin ringan dan tidak spesifik. Temuan yang mungkin

termasuk ketidakteraturan epitel, infiltrat stroma epitel atau anterior, dan pseudodendrit.

Tanda-tanda selanjutnya termasuk infiltrat stroma dalam (berbentuk cincin, diskiform, atau

nummular), perforasi kornea, lesi satelit, defek epitel persisten, keratoneuritis radial, skleritis,

dan uveitis anterior dengan hipopion, sinekia anterior perifer dan atrofi iris dan glaukoma

sekunder. Tanda-tanda lanjut termasuk penipisan stroma dan perforasi kornea.

Keratitis Acanthamoeba ditandai dengan rasa sakit yang tidak sebanding dengan

temuan. Dalam sebuah penelitian, 95% pasien mengeluh nyeri. Pasien mungkin juga

mengeluhkan penurunan penglihatan, kemerahan, sensasi benda asing, fotofobia, air mata,

dan keluarnya cairan. Gejala mungkin bertambah dan berkurang; pada waktu tertentu dapat

menjadi parah. 4

Working Diagnosis

Keratitis Herpes Simpleks

Etiologi

Penyebab berbagai manifestasi keratitis HSV meliputi:

• Keratitis epitel menular - Hasil dari replikasi virus aktif di dalam epitel kornea

•Keratopati neurotropik - Penyakit yang kurang dipahami; penyebabnya dianggap

multifaktorial 1

• Keratitis stroma nekrotikans – Timbul dari infeksi langsung stroma kornea dan akibat dari

respon inflamasi host yang parah; penggunaan kortikosteroid topikal tanpa cakupan antivirus

mungkin merupakan faktor risiko yang mungkin untuk perkembangannya

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 15

• Keratitis stroma imun - Kaskade komplemen antibodi yang dipicu oleh antigen virus yang

tertahan atau antigen pejamu yang berubah di dalam stroma

• Endoteliitis - Diyakini terutama merupakan reaksi imunologis terhadap antigen dalam sel

endotel; Namun, peran virus hidup telah berspekulasi 2

Keratopati neurotropik berkembang pada pasien dengan penyakit epitel HSV

sebelumnya. Secara tradisional dianggap tidak berasal dari infeksi atau imunologis, keratopati

neurotrofik muncul dari gangguan persarafan kornea dan penurunan pembentukan air mata

(sebagai akibat dari infeksi HSV sebelumnya pada saraf sensorik), diperburuk oleh

penggunaan obat topikal jangka panjang, terutama agen antivirus. Namun, bukti

menunjukkan bahwa replikasi HSV dapat terjadi pada defek epitel persisten.

Epidemiologi

Kejadian di Amerika Serikat

Dari orang dewasa di Amerika Serikat, 50-90% memiliki antibodi terhadap HSV-1,

menunjukkan paparan virus sebelumnya. Insiden infeksi HSV okular adalah sekitar 0,15%.

Sekitar 20.000 kasus baru (serta lebih dari 28.000 reaktivasi) HSV okular terjadi setiap tahun

di Amerika Serikat. HSV okular adalah salah satu penyebab kebutaan paling sering di

Amerika Serikat, dengan 500.000 orang mengalami penyakit okular terkait HSV. 1,5

Kejadian internasional

Infeksi HSV ada di mana-mana, dengan perkiraan sepertiga dari populasi di seluruh dunia

menderita infeksi berulang. Sebagian besar dari orang-orang ini mengembangkan lesi

mukokutan berulang seperti luka dingin oral.

Demografi terkait usia dan jenis kelamin

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 16

Herpes simpleks memiliki dominasi laki-laki yang sedikit lebih tinggi. Sebagian besar

penyakit mata HSV terjadi pada orang dewasa, berkembang bertahun-tahun setelah infeksi

primer (usia rata-rata, akhir dekade kelima hingga awal dekade keenam kehidupan). Keratitis

herpes pada anak-anak umumnya melibatkan epitel kornea dan stroma dan ditandai dengan

risiko penyakit bilateral yang tidak proporsional, tingkat kekambuhan yang tinggi, dan

ambliopia 1, 6

Patogenesis

HSV adalah virus DNA yang umumnya menyerang manusia. Infeksi terjadi melalui

kontak langsung kulit atau membran mukosa dengan lesi atau sekret yang mengandung virus.

HSV tipe 1 (HSV-1) terutama bertanggung jawab untuk infeksi orofasial dan mata,

sedangkan HSV tipe 2 (HSV-2) umumnya ditularkan secara seksual dan menyebabkan

penyakit genital. HSV-2 mungkin jarang menginfeksi mata melalui kontak orofasial dengan

lesi genital dan kadang-kadang ditularkan ke neonatus saat melewati jalan lahir ibu dengan

infeksi HSV-2 genital. 5

Infeksi HSV-1 primer paling sering terjadi pada distribusi mukokutan saraf

trigeminal. Hal ini sering asimtomatik tetapi dapat bermanifestasi sebagai infeksi saluran

pernapasan atas nonspesifik. Setelah infeksi primer, virus menyebar dari sel epitel yang

terinfeksi ke ujung saraf sensorik terdekat dan diangkut sepanjang akson saraf ke badan sel

yang terletak di ganglion trigeminal. Di sana, genom virus memasuki nukleus neuron, di

mana ia bertahan tanpa batas dalam keadaan laten.

Infeksi primer dari salah satu dari 3 (yaitu, oftalmikus, maksila, mandibula) cabang

saraf kranial V dapat menyebabkan infeksi laten sel saraf di ganglion trigeminal. Penyebaran

HSV interneuronal dalam ganglion memungkinkan pasien untuk mengembangkan penyakit

okular berikutnya tanpa pernah mengalami infeksi HSV okular primer. 6

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 17
Kambuh

Infeksi HSV okular berulang secara tradisional dianggap sebagai reaktivasi virus di

ganglion trigeminal, yang bermigrasi ke bawah akson saraf untuk menghasilkan infeksi litik

di jaringan okular. Bukti menunjukkan bahwa virus juga dapat hidup secara laten di dalam

jaringan kornea, berfungsi sebagai sumber potensial lain dari penyakit berulang dan

menyebabkan penyakit HSV yang diturunkan dari donor pada kornea yang

ditransplantasikan. Namun, latency HSV kornea sebagai penyebab penyakit berulang masih

kontroversial.

Sebuah percobaan prospektif multicenter gagal menemukan hubungan antara pemicu

lingkungan anekdotal (misalnya, stres, infeksi sistemik, paparan sinar matahari, menstruasi,

pemakaian lensa kontak, cedera mata) dan kekambuhan HSV okular.

Reaktivasi HSV dengan penggunaan latanoprost telah dilaporkan pada pasien dengan

glaukoma. Reaktivasi HSV juga telah dikaitkan dengan penggunaan obat steroid sistemik,

lokal, dan topikal, termasuk injeksi triamsinolon intravitreal. 1

Perbedaan Keratitis Herpes Simpleks dan Herpes Zoster

Oftalmik

Terdapat beberapa perbedaan keratitis herpes simpleks dengan herpes zoster

opthalmicus. Walaupun kedua penyebab penyakit berasal dari virus herpes, pada herpes

zoster opthalmicus disebabkan oleh reaktivasi human alphaherpesvirus-3 atau disebut juga

sebagai virus varicella-zoster, sedangkan keratitis herpes simpleks dapat disebabkan virus

herpes tipe 1 (herpes oral) dan herpes tipe 2 (herpes genital). Keratitis herpes simpleks

umumnya disebabkan oleh virus herpes tipe 1. 1,3

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 18

 Perbedaan lainnya dapat dilihat dari gejala klinisnya. Pada herpes zoster

ophthalmicus, kornea paling sering munjukkan keratitis epitel belang-belang dan ciri khas

pseudodendrit, yang terdiri dari sel-sel epitel yang menumpuk dengan pewarnaan fluorescein

negative. Khususnya, pseudodendrit serupa dalam penampilan tetapi, berbeda dari dendrit

epitel penyakit herpes simpleks. Cacat epitel dendritik yang terliat pada virus herpes simpleks

adalah cacat epitel sejati di mana epitel tidak ada di daerah ini dan partikel virus dapat terlihat

di bulbus terminal dendrit itu sendiri. Pseudodendrit herpes zoster opththalmicus sebagai

gantinya merupakan epitel yang menumpuk dengan “pewarnaan negative” yang dihasilkan

dari pengumpulan fluorescein di tepi epitel, daripada pewarnaan pada kecacatan epitel.

Secara klasik, herpes zoster menyebabkan atrofi iris sectoral, yang berbeda dari atrofi iris

yang tidak merata yang terlihat pada infeksi virus herpes simpleks 3

Gejala klinis

Pasien dengan keratitis virus herpes simpleks (HSV) dapat melaporkan hal berikut:

 Nyeri

 Fotofobia (intoleransi abnormal terhadap persepsi visual cahaya)

 Penglihatan kabur

 Robekan

 Kemerahan

Riwayat episode sebelumnya pada pasien dengan penyakit berulang mungkin ada. Pasien

dengan HSV okular yang memiliki keterlibatan stroma sebelumnya memiliki risiko keratitis

stroma berikutnya yang secara signifikan lebih tinggi; sebaliknya, pasien dengan keratitis

epitel saja tidak memiliki peningkatan tingkat penyakit HSV berulang. 2,5

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 19

Faktor Risiko

Faktor Risiko Infeksi HSV Primer

- Kontak dekat secara personal dengan orang yang terinfeksi

- Berbagi peralatan, sikat gigi, dan sebagainya dengan orang yang terinfeksi 6

Komplikasi

- Infeksi sekunder dapat terjadi.

- Glaukoma sekunder akibat peradangan atau penggunaan steroid kronis sering terjadi.

- Katarak, yang terjadinya mungkin karena peradangan atau penggunaan steroid kronis.

- Atrofi iris sekunder akibat kerato-uveitis 1

Prognosis

Keratitis HSV adalah penyebab paling sering kebutaan kornea di Amerika Serikat dan

merupakan indikasi utama untuk transplantasi kornea. Ini juga merupakan penyebab paling

umum kebutaan menular di dunia Barat.

Prognosis pada keratitis HSV umumnya menguntungkan dengan pengobatan agresif.

Bahkan dengan terapi yang tepat, bagaimanapun, jaringan parut kornea dapat terjadi. Jika

jaringan parut berkembang secara terpusat, ketajaman visual bisa hilang. 5

Penatalaksanaan/pengobatan

Pertimbangan Pendekatan

Karena sebagian besar kasus keratitis epitel herpes simplex virus (HSV) sembuh secara

spontan dalam waktu 3 minggu, alasan pengobatan adalah untuk meminimalkan kerusakan

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 20

stroma dan jaringan parut. Debridement epitel yang lembut dapat dilakukan untuk

menghilangkan virus infeksius dan antigen virus yang dapat menyebabkan keratitis stroma.

Terapi antivirus, topikal atau oral, adalah pengobatan yang efektif untuk infeksi herpes epitel.

Pilihan pengobatan untuk infeksi herpes okular primer meliputi:

 Gel oftalmik Gansiklovir 0,15% - 5 kali sehari

 Trifluridine 1% tetes - 9 kali sehari

 Salep Vidarabine 3% - 5 kali sehari

 Asiklovir oral 400 mg - 5 kali sehari selama 10 hari ; asiklovir oral adalah

pengobatan pilihan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi obat topikal dan

dengan fungsi ginjal yang baik

 Agen sikloplegik dapat ditambahkan ke salah satu rejimen di atas untuk kenyamanan

dari kejang silia. 6

Terapi topikal

Gel mata gansiklovir topikal, disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) AS

pada tahun 2009, memiliki keunggulan toksisitas kornea yang rendah, aplikasi yang lebih

jarang, dan formulasi gel. Larutan trifluridine dan salep vidarabine juga efektif dalam

mengobati keratitis HSV. Namun, toksisitas epitel sering menjadi efek samping, terutama

dengan penggunaan jangka panjang.

Respon terhadap terapi topikal biasanya terjadi dalam 2-5 hari, dengan resolusi

lengkap dalam 2 minggu. Terapi topikal harus diturunkan dengan cepat setelah respon awal

dan dihentikan setelah penyembuhan total, umumnya dalam 10-14 hari. Kegagalan

penyembuhan epitel setelah 2-3 minggu terapi antivirus menunjukkan toksisitas epitel,

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 21

keratopati neurotropik, atau, jarang, strain HSV yang resistan terhadap obat. Vidarabine

seringkali efektif melawan strain HSV yang resisten terhadap trifluridine dan asiklovir. 1,2,5

Terapi oral

Asiklovir oral telah dilaporkan sama efektifnya dengan antivirus topikal untuk

keratitis epitel menular dengan keuntungan tambahan tanpa toksisitas okular. Penggunaan

asiklovir sistemik semakin disukai daripada agen topikal dalam pengobatan keratitis HSV,

terutama untuk pasien dengan penyakit permukaan okular yang sudah ada sebelumnya yang

berisiko tinggi untuk toksisitas dari obat topikal, untuk pasien yang immunocompromised,

dan untuk pasien anak. Beberapa dokter meresepkan agen antivirus oral dan topikal

bersamaan ketika mengobati keratitis HSV menular. 6

Obat antivirus oral yang lebih baru, seperti valasiklovir dan famsiklovir, lebih

menyederhanakan rejimen dosis; namun, dosis optimal untuk penyakit mata belum

ditentukan.

Kambuh

Pasien dengan HSV okular yang sering kambuh dapat ditempatkan pada rejimen

jangka panjang obat antivirus oral dengan dosis pemeliharaan profilaksis. Valacyclovir telah

terbukti sama efektifnya dengan asiklovir dalam mengurangi kekambuhan penyakit HSV

okular

Debridement

Masalah utama yang terkait dengan terapi adalah kesulitan dalam mencapai

debridement yang tepat yang tidak merusak lapisan Bowman. Beberapa bentuk debridement

sangat berbahaya. Penggunaan instrumen tajam, cryotherapy, atau bahan kimia kuat

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 22

(misalnya, fenol, yodium) harus dihindari karena dapat menyebabkan kerusakan yang tidak

perlu. 1,6

Debridemen yang memadai biasanya dapat dicapai dengan menyikat lesi epitel

dengan aplikator berujung kapas setelah menerapkan tetes anestesi topikal. Teknik ini

nyaman dan efektif; Penyembuhan epitel berlangsung cepat (biasanya dalam 48 jam) dengan

hasil awal hilangnya rasa sakit dan ketidaknyamanan. Setiap kecenderungan lesi berulang

untuk terbentuk pada periode awal setelah penyembuhan dapat diatasi dengan menggunakan

antivirus topikal selama 7-10 hari setelah debridement.

Konsultasi

Kasus refrakter terhadap manajemen standar atau di mana beberapa kekambuhan berkembang

dapat dirujuk ke spesialis kornea. 1

Pencegahan

Edukasi pasien harus fokus pada penghindaran kepadatan dan kebersihan yang buruk. Kontak

tangan-mata harus dihindari sebisa mungkin, terutama menggaruk mata dengan tangan yang

kotor. Mencuci tangan secara teratur dan menghindari orang yang terinfeksi. Individu yang

terinfeksi harus menjaga diri mereka terisolasi dari keluarga dekat dan teman-teman untuk

menghindari penyebaran. Setelah pasien memiliki diagnosis, mereka perlu memahami sifat

dan cara penyebarannya bersama dengan tindakan pencegahan yang diperlukan. Mereka juga

harus menerima nasihat yang memadai tentang kemungkinan komplikasi karena kepatuhan

pengobatan yang tidak memadai. 6

Kesimpulan

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 23

 Perempuan 65 tahun mengalami keratitis herpes simpleks dikarenakan ulkus dendritik

yang terlihat pada pewarnaan fluorescein dengan gejala

DAFTAR PUSTAKA

1. Wang JC. Herpes Simplex Virus (HSV) Keratitis. [Internet] California: Medscape, 2021

January 18 [ cited 2021 Nov 13]. Available from:

https://emedicine.medscape.com/article/1194268-overview

2. Ahmad B. Herpes Simplex Keratitis [Internet] Utah: StatPearls, 2021 August 09 [cited

2021 Nov 14]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545278/

3. Vrcek, I., Choudhury, E., & Durairaj, V. (2017). Herpes Zoster Ophthalmicus: A Review

for the Internist. American Journal of Medicine, 130(1), 21–26. https://doi.org/10.1016/j.a

mjmed.2016.08.039

4. Fiorito TM. Acanthamoeba infection. [Internet] Mineola: StatPearls, 2021 July 06 [ cited

2021 Nov 14]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/211214-overview

5. Al-Maskari, et al, Vaughan & Asbury’s GENERAL OPTHTHALMOLOGY. 19th

edition. China: Cenveo; 2018. 349-9

6. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2019. 222–229

p.

Penegakkan Diagnosis Penyakit Emergensi 24