FORMAT DATA VAKSINASI COVID-19 SISWA SMA, SMK DAN SLB TAHUN 2022

CABDIS PENDIDIKAN WILAYAH ………..

KAB/KOTA :
NAMA SEKOLAH :
TINGKAT/KELAS :
JURUSAN :
NAMA WALI KELAS :
KEDUDUKAN VAKSIN DOSIS 1 VAKSIN DOSIS 2 VAKSIN BOOSTER
No NKK NAMA SISWA DAN KELUARGA DALAM NIK USIA KETERANGAN
KELUARGA Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. 7371141102070000 1. Ahmad Ayah 7371141207820005 39 1 1 1 Belum waktunya
2. Ovia Ibu 7371540112860006 35 1
3. Dedi (Siswa) Anak 7371142504050008 16 1 1 1 Dibawah 18 Tahun
4. Irin Anak 7371141402080009 14 1 Belum disinkan

JUMLAH……………

Keterangan : ………………….., FEBRUARI 2022

Dibuat per kelas oleh Wali Kelas
1 Kolom 1 : Diisi nomor urut per NKK WALI KELAS …………….
2 Kolom 2 : Diisi Nomor Kartu Keluarga (NKK)
3 Kolom 3 : Diisi dengan urutan nomor Nama Anggota Keluarga dan nama Siswa supaya di tambahkan dalam kurung (Siswa)
4 Kolom 4 : Diisi kedudukan setiap anggota keluarga (mis : ayah, ibu, anak, dll)
5 Kolom 5 : Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) setiap anggota keluarga
 6 Kolom 6 : Diisi usia setiap anggoat keluarga (mis. 16 tahun, 35 tahun dst)
7 Kolom 7 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 1 ___________________
8 Kolom 8 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 1 NIP
9 Kolom 9 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 2
10 Kolom 10 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 2
11 Kolom 11 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin booster
12 Kolom 12 : Diisi angka (1) yang belum vaksin booster
13 Kolom 13 : Diisi alasan belum vaksin 1/2/Booster (mis: Tidak diijinkan orang tua, Komorbit, Belum waktunya dll)
 FORMAT DATA VAKSINASI COVID-19 PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SMA, SMK DAN SLB TAHUN 2022
CABDIS PENDIDIKAN WILAYAH ………..

KAB/KOTA :
NAMA SEKOLAH :
KEDUDUKAN VAKSIN DOSIS 1 VAKSIN DOSIS 2 VAKKSIN BOOSTER
No NKK NAMA PTK DAN KELUARGA DALAM NIK USIA KETERANGAN
KELUARGA Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. 7371141102070000 1. Nurdin (Guru ASN) Ayah 7371141207820005 39 1 1 1 Belum waktunya
2. Ros Ibu 7371540112860006 35 1 X
3. Nini Anak 7371142504050008 16 1 1 1 Dibawah 18 Tahun
4. Adul Anak 7371141402080009 14 1

2.

JUMLAH……………

Keterangan : ………………….., FEBRUARI 2022

Dibuat per kelas oleh Wali Kelas
1 Kolom 1 : Diisi nomor urut per NKK KEPALA SMA ……………….
2 Kolom 2 : Diisi Nomor Kartu Keluarga (NKK)
3 Kolom 3 : Diisi dengan urutan nomor Nama Anggota Keluarga dan nama PTK supaya di tambahkan dalam kurung
(Kepsek/Guru/TU ASN/Non ASN)
4 Kolom 4 : Diisi kedudukan setiap anggota keluarga (mis : ayah, ibu, anak, kakek, nenek, tante dll)
5 Kolom 5 : Diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) setiap anggota keluarga
6 Kolom 6 : Diisi usia setiap anggoat keluarga (mis. 16 tahun, 39 tahun dst) ___________________
 7 Kolom 7 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 1 NIP
8 Kolom 8 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 1
9 Kolom 9 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin dosis 2
10 Kolom 10 : Diisi angka (1) yang belum vaksin dosis 2
11 Kolom 11 : Diisi angka (1) yang sudah vaksin booster
12 Kolom 12 : Diisi angka (1) yang belum vaksin booster
13 Kolom 13 : Diisi alasan belum vaksin 1/2/Booster (mis: Tidak diijinkan orang tua, Komorbit, Belum waktunya dll)