VeR No.

_____________
Halaman dari Halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN
MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 2 Desember 2021

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Taufik Hidayat, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari kepala kepolisian ____________ dengan surat nomor______ tertanggal
__________________ maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal dua Desember dua
ribu dua puluh satu, pukul tujuh nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 01.12.09.32 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah: --------
Nama : Eko Bayu Setiawan.-----------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.-------------------------------------------------------------------------
Umur : 24 tahun.--------------------------------------------------------------------------

Alamat : Serolangun, Jambi --------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam penurunan kesadaran, dengan keadaan umum tampak sakit berat.---
2. Menurut keterangan keluarga korban, pada hari Rabu tanggal satu Desember tahun dua
ribu dua puluh satu pukul enam belas nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, korban
mengendarai sepeda motor dan mengalami tabrakan dengan sebuah mobil dari daerah
berlawanan, disusul adanya tabrakan beruntun. Korban menggunakan helm. Korban tidak
sadar setelah kejadian kemudian dibawa ke Rumah Sakit di Jambi lalu dirujuk RSUP Dr
M Djamil Padang.--------------------------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman dari Halaman

3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------------------------

a. Pada dahi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh sentimeter dari
sudut dalam mata terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali
tiga sentimeter-------------------------------------------------------------------------
b. Pada dahi kiri, dua sentimeter dari garis pertengahan depan tujuh sentimeter dari
sudut dalam mata terdapat luka memar bewarna keungunan dengan ukuran empat
sentimeter kali lima sentimeter-----------------------------------------------------------------
c. Pada kelopak mata kiri, terdapat luka memar bewarna keungunan dengan ukuran
empat sentimeter kali tiga sentimeter ------------------------------------------------
d. Pada kelopak mata kanan, terdapat luka memar berwarna keungunan dengan ukuran
empat koma lima sentimeter kali tiga sentimeter--------------------------------------------
e. Pada kelopak atas mata kiri, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar luka lapisan
bawah kulit, dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter--------------
f. Pada dagu, tepat di garis pertengahan depan, satu sentimeter dari sudut bibir, terdapat
luka lecet dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter-------------------
g. Pada dagu, satu sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dari sudut
bibir, terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter------------------------------------------------------------------------
h. Pada tungkai atas kanan bagian dalam, sembilan sentimeter di atas lutut, terdapat
luka lecet dengan ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang: -----------------------------------------------------------------------
a. Pemindaian kepala ditemukan perdarahan di luar tengkorak pada kepala kiri depan
dan patah pada tulang dahi.----------------------------------------------------------
b. Foto polos dada tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------
c. Foto polos panggul tidak ditemukan kelaianan-----------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------------------------
a. Pembersihan dan perawatan luka.--------------------------------------------------------------
b. Pemberian cairan dan obat-obatan.-------------------------------------------------------------
c. Konsul bagian bedah----------------------------------------------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman dari Halaman
6. Korban dirawat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
Padang.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesimpulan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berusia dua puluh empat tahun ini, pada korban ditemukan beberapa luka lecet pada dahi kiri,
dagu, dan tungkai atas kanan bagian dalam, luka memar pada kelopak mata kiri dan kanan, luka
terbuka pada kelopak mata atas kiri, perdarahan pada bagian luar tulang tengkorak kepala kiri
depan dan patah tulang dahi disebabkan oleh kekerasan tumpul. Cedera tersebut telah
menimbulkan bahaya maut baginya.--------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 2 Desember 2021

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa,

dr. Taufik Hidayat, M.Sc, Sp.FM

NIP. 198309222009121005