Mamuju, 23 Februari 2022

Yth. Tim Penyelenggara Rekrutmen Duta Digital,

Komponen 2C2 P3PD PIU Pusat Pengembangan Daya
Saing DDTT, Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi

Di_
Jakarta

Sehubungan dengan Pengumuman Tim Penyelenggara Rekrutmen Duta Digital

Komponen 2C2 P3PD PIU Pusat Pengembangan Daya Saing DDTT, saya yang
bertandatangan di bawah ini,

Nama : Andi Muhammad Subhan

Alamat : Pulau Samataha Desa Bala-Balakang Kecamatan Kepulauan Bala-
Balakang Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat

Mengajukan diri untuk mengikuti proses rekrutmen untuk posisi Duta Digital pada
Kabupaten Mamuju.

Atas pengajuan diri ini, saya bersedia mengikuti seluruh proses dan ketentuan
yang ditetapkan oleh Tim Penyelenggara Rekrutmen. Sebagai kelengkapan, saya
juga melampirkan dokumen yang diperlukan dan menyatakan bahwa seluruh
dokumen tersebut benar adanya serta dapat dipertanggungjawabkan. Demikian
atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

(Materai 10.000)

(Andi Muhammad Subhan)

*) Kabupaten sesuai domisili

 CURRICULUM VITAE (DAFTAR RIWAYAT HIDUP)

I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : Andi Muhammad Subhan
2 Nomor Induk
: 7602121507890001
Kependudukan (NIK)
3 Nomor Pokok Wajib
Pajak : 76.160.910.6-814.000
(NPWP)
4 Tempat dan Tanggal
: Masigi, 15 Juli 1989
Lahir
5 Nomor Telepon (HP) : 085299202453
6 Jenis Kelamin : Laki-Laki
7 Agama : Islam
8 Status Perkawinan : Kawin
9 Alamat Email : Andysubhan4@gmail.com
1 Alamat Rumah :
0
A Jalan : Pulau Samataha
B RT/RW � -
C Kelurahan/Desa : Bala-Balakang
D Kecamatan : Bala-Balakang
E Kabupaten/Kota : Mamuju
F Provinsi : Sulawesi Barat
G Nomor telepon
rumah/ : 085299202453
HP

II. DATA KELUARGA

N HUBUNG NAMA TEMPA NI TEMPA
O AN LENGK T/ TGL K T
KELUARG AP LAHIR TINGG
A AL
1 Istri/Suami Armi Wulan Masamba, 7602015401 Bala-Balakang
14 Januari 970001
1997
2 Anak ke-1
3 Anak ke-2
4 Anak ke-3
5 Anak ke-4

III. Riwayat Pendidikan*

N JENJAN NAM JURUSA TAH LOKASI
O G A N UN PENDIDIKA
LEMBAGA LUL N
PENDIDIKA US
N
1. Sekolah Dasar
SD Negeri 10 2000 Kabupaten Majene
Salutambung
2. SMP Sekolah 2003 Kabupaten Majene
Menengah
Pertama Negeri 4
 Malunda
3. Sekolah
SMA Menengah Atas 2009
Negeri 1 Malunda
4. Sekolah Tinggi
Sarjana
Ilmu Kesehatan
STRATA 1 Keperawata 2013 Kabupaten Mamuju
St. Fatimah
n
Mamuju
 IV. Pengalaman Kerja*

Instansi/ Tugas dan

Perusah Jabatan Bidang** Tah Output
N Tanggung
aan/ un Jawab
o
lembaga
1. Direktorat Fasilitat Pendidika 2021 Fasilitator Kejar 1. Tercapainy
Sekolah or n Mutu a Materi
Dasar Pembelajaran Pembelajar
Awal Tatap an Yang
Muka di tengah Tertunda
Pandemi covid Akibat
19 Pandemi;
2. Kesiapan
Sikologis
Anak
Dididk
Pada Tatap
Muka
Ditengah
Pandemi
Cukup
Siap/Baik
3. Patuh
Terhadap
Prokes
2. Bawaslu Ketua SDM 2015- Pencegahan,
Panwas 2021 Pengawasan,
Kecama Penindakan
tan Pelanggaran
3.
4.
5.

*) Diurutkan dari yang terbaru

**) Tuliskan cakupan bidang yang relevan (pemberdayaan, manajerial,
pembinaan organisasi masyarakat, ilmu pengetahuan, IT/Konten
creator, dll).

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia digugurkan dalam
proses seleksi dan menanggung risiko sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Mamuju, 23 Februari 2022

(Andi Muhammad Subhan)

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andi Muhammad Subhan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal Lahir : Masigi, 15 Juli 1989

Alamat : Pulau Samataha Desa Bala-Balakang

Telepon/HP/Fax/Email : 085 299 202 453

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri dari pekerjaan lainnya
jika terpilih sebagai Duta Digital Desa Cerdas dengan melampirkan Surat
Pengunduran Diri dari tempat bekerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas dan saya
bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Dibuat di : Mamuju
Pada tanggal : 23 Februari 2022

Materai Rp10.000

( Andi Muhammad Subhan )

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Andi Muhammad Subhan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal Lahir : Masigi, 15 Juli 1989

Alamat : Pulau Samataha Desa Bala-Balakang

Telepon/HP/Fax/Email : 085 299 202 453

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana (Surat Keterangan/Catatan Kepolisian wajib dilengkapi setelah
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai Duta Digital Desa
Cerdas).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas dan saya
bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Dibuat di : Mamuju
Pada tanggal : 23 Februari 2022

Materai Rp10.000

( Andi Muhammad Subhan )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DAN AKTIF DALAM PARTAI POLITIK
DAN/ATAU ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Andi Muhammad Subhan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/ Tanggal Lahir : Masigi, 15 Juli 1989

Alamat : Pulau Samataha Desa Bala-Balakang

Telepon/HP/Fax/Email : 085 299 202 453

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak terlibat secara
langsung dan aktif dalam partai politik dan/atau organisasi terlarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas. Saya bersedia
mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Dibuat di : Mamuju
Pada tanggal : 23 Februari 2022

Materai Rp10.000

( Andi Muhammad Subhan )