FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS DATA
Nama : By. Ny. F
Tempat/tanggal lahir : 26 Desember 2022
Nama Ayah/Ibu : Tn. A/Ny. F
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pendidikan Ayah : SD
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat/No. Telepon : Jl. Pulau Alalak
Budaya/suku : Banjar
Agama : Islam

II. KELUHAN UTAMA

Dilaporkan Bayi lahir dengan berat badan 1800 gram, bayi sesak terpasang
oksigen 1 Lpm, terpasang OGT, akral teraba dingin dan tampak ikterik

III. RIWAYAT KELUARGA

Bayi ini merupakan anak ke tiga yang sangat diharapkan oleh keluarga, dari
keluarga tidak ada yang menderita penyakit berat.
IV. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi yaitu ayah dan ibunya
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
Baik Menyentuh Baik
Baik Memeluk Baik
Baik Berbicara Baik
Baik Berkunjung Baik
Baik Kontak mata Baik
 3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah
Bersih dan aman tidak ada masalah pada lingkungan rumah
5. Problem sosial yang penting.
( - ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( - ) Perbedaan bahasa
( - ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( - ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( - ) Keuangan
( - ) Lain-lain, sebutkan
V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis.

BBLR + TB paru

2. Tindakan operasi

Tidak ada tindakan operasi yang dilakukan

3. Status Nutrisi

Pemberian PASI+ lewat OGT

4. Status Cairan : Kebutuhan cairan : 12 cc

5. Obat-obatan/terapi

a. IVFD D10% 150 cc/24 jam

b. inj. ceftiaxone 100 mg 2x IV

c. inj. paracetamol 20 mg 3x IV
 d. inj. Dexametasone 0,5 g 2x IV

e. urdofalk 15 g 2x PO

f. rifampisin 30 g 1x PO

g. isoriazid 20 g 1x PO

h. piraziramid 60 g 1x PO

6. Aktivitas : Gerak Aktif

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan

a. Pemberian Asi
b. Pemberian oksigen 1 Lpm
c. Mempertahankan suhu tubuh
d. Inkubator
e. Pencegahan infeksi

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
TB Paru
b. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 07-02-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
rujukan
HEMATOLOGI
Leukosit 7.71 3-11 Ribu/ul impedance
Hemoglobin 9.0 L 12-15 g/dl Impedance
Hematokrit 26.1 L 36-48 % Analyzer calculate
Eritrosit 2.64 L 4-5 Juta/ul impedance
Trombosit 63 L 150-400 Ribu/ul Impedance
Eosinofil% 0.6 L 2-4 %
Limfosit% 44.6 %
Monosit% 15.3 %
Basofil% 0.3 46-73 % Impedance
Neutrofil% 39.2 L 46.73 % Analyzer calculate
MCV 98.9 75-100 fl Analyzer calculates
 MCH 34.1 25.0-36.0 PG Analyzer calculates
MCHC 34.5 31-37 g/gl Analyzer calculate
IG% 0.5 %
P-LCR 38.8 H 15-25 %
KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
Glucose 74 H 70-115 Mg/dl Glucoce oxidate
sewaktu

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda vital Nadi : 150 mm/Hg Suhu : 35,8 0C RR : 48 x/mnt
Saat lahir Saat ini
1. Berat Badan 1800 gr 1400 gr
2. Panjang Badan 41 cm 41 cm
3. Lingkar Kepala 28 cm 28 cm
4. Lingkar Dada 27 cm 27 cm
5. LLA 10 cm 8 cm

Beri tanda ( ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
(  ) Moro (  ) Menggenggam ( - ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. (  ) Aktif (  ) tenang (  ) Letargi (  ) Kejang
b. (  ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking (  ) Sulit menangis
3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
(  ) Lunak (  ) Tegas (  ) Datar (  ) Menonjol (  ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(  ) Tepat (  ) Terpisah (  ) menjauh
 c. Gambaran wajah
(  ) Simetris (  ) Asimetris
d. Molding
( - ) Caput Succedaneum (  ) Chepalohematoma
4. Mata
(  ) Bersih (  ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
(  ) Normal () Abnormal
b. Hidung
() Bilateral () Obstruksi () Cuping Hidung
c. Palatum
() Normal () Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak () Tegas () Datar () Kembung
b. Lingkar perut : 25 cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. () Simetris () Asimetris
b. Retraksi : ()
c. Klavikula : () Normal () Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas : () Sama kanan kiri () Tidak sama kanan kiri
() Bersih () Ronchi () Rales () secret
b.      Bunyi nafas
() terdengan di semua lapang paru () tidak terdengar () menurun
c.       Respirasi
(-) Spontan : x/menit
( ) Nasal kanul,jumlah : 48 x/menit
() Ventilasi assisted CPAP
 9. Jantung
a. (  ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : 150 x/menit
() Mur-mur (  ) Lain-lain, sebutkan
b.      Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh :
Ektrimitas :
10. Ekstrimitas
a. () Semua ekstrimitas gerak () ROM terbatas () tidak dapat dikaji
b. () Ekstrimitas atas dan bawah () Simetris () Asimetris
11. Umbilikus : () Normal () Abnormal () Inflamasi () Drainage
12. Genital : () Normal () Abnormal () Ambivalen
13. Anus : () Paten () Imperforata
14. Spina : ( ) Normal (  ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna : () Pink () Pucat ( ) Jaundice ( ) Rash / kemerahan ()
tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
() Penghangat radian () Pengaturan suhu
() Inkubator () Suhu ruang () Boks terbuka
b. Suhu kulit : 35,8 oC
VII. Analisa data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Do : dilaporkan pasien sesak Imaturitas sistem Ketidakefektifan
Ds : pernafasan pola nafas
- Pernafasan menggunakan
cuping hidung
- Saturasi 90 %
- Nadi : 150 x/menit
- RR : 48 x/mnt
-
 2. Ds : dialporkan suhu tubuh Fluktasi suhu Hipotermi
pasien menurun lingkungan
Do:
- Suhu 35,8 0
C
- Akral teraba dingin
3. Ds: dilaporkan bayi minum Refleks isap buruk Ketidakefektifan
lewat OGT pemberian ASI
Do:
- Bayi terpasang OGT
- Reflek hisap kurang
- Penurunan berat badan dari
1800 gram menjadi 1400
gram
-

VIII. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Imaturitas sistem
pernafasan
2. Hipotermi berhubungan dengan Fluktasi suhu lingkungan
3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d Reflek hisap buruk
IX. Rencana Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakuakan asuhan 1. Posisikan pasien
keperawatan selama 3x24
pola nafas untuk
jam diharapkan
berhubungan Ketidakefektifan pola memaksimalkan
nafas terkontrol dengan
dengan Imaturitas ventilai
indicator:
sistem pernafasan 1. Respiratory status : 2. Keluarkan sekret
ventilasi
dengan batuk atau
2. respiratory status :
airway patency suction
3. vital sign status
3. Auskultasi suara
 Kriteria hasil nafas, catat adanya
1. mendemonstrasikan
suara tambahan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak 4. Bersihkan
ada sianosis dan
mulut,hidung dan
dyspneu ( mampu
mengeluarkan sputum, sekret trakea
mampu bernafas
5. Pertahankan jalan
dengan mudah, tidak
ada pursed lips) nafas yang paten
2. menunjukkan jalan
6. Atur peralatan
nafas yang paten
3. Tanda – tanda vital oksigenasi
dalam rentang normal
7. Monitor vital sign
2. Hipotermi Setelah dilakuakan asuhan 1. Monitor vital sign
keperawatan selama 3x24
berhubungan 2. Monitor suhu dan
jam diharapkan Hipotermi
dengan Fluktasi terkontrol dengan warna kulit
indicator:
suhu lingkungan 3. monitor tanda –
1. Thermoregulation
tanda hipotermi
2. Thermoregulation :
4. Tingkatkan intake
neonate
dan cairan dan nutrisi
Kriteria hasil
1. Suhu dalam rentang
normal
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit
3. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan 1. Latih efek
pemberian ASI b.d keperawatan 3x24 jam menghisap/menelan
reflek hisap buruk dengan tujuan dan kriteria pada bayi
hasil: 2. Evaluasi pola
1. Breastfeding ineffective menghisap/menelan
2. Breathing pattern pada bayi
ineffektive 3. Pantau berat badan
3. Breastfeeding interupted dan eliminasi bayi
Kriteria hasil:
1. Refleks hisap kuat
2. Intake nutrisi bayi
adekuat
 X. Implementasi Keperawatan dan evaluasi keperawatan

XI. Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi TTD

XII. Tangg Keperawatan Tindakan
al
selasa, Ketidakefektifa 18.00 1. Memposisikan pasien untuk S: pasien dilaporkan sesak napas
15-02- n pola nafas memaksimalkan ventilai O:
2022 berhubungan 2. Mengeluarkan sekret dengan - Pernafasan menggunakan cuping
dengan batuk atau suction hidung
Imaturitas 3. Auskultasi suara nafas, catat - Saturasi 90 %
sistem adanya suara tambahan - Nadi : 150 x/menit
pernafasan 4. Membersihkan mulut,hidung - RR : 48 x/mnt
dan sekret trakea A:
5. Mempertahankan jalan nafas masalah belum teratasi
yang paten P:
6. Mengatur peralatan oksigenasi 1. Posisikan pasien untuk
7. Memonitor vital sign memaksimalkan ventilai
2. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya
 suara tambahan
4. Bersihkan mulut,hidung dan sekret
trakea
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Atur peralatan oksigenasi
19.00
7. Monitor vital sign
selasa, Hipotermi 19.00 1. Memonitor vital sign S: pasien dilaporkan tubuhnya terasa
15-02- berhubungan 2. Memonitor suhu dan warna dingin
2022 dengan Fluktasi kulit O:
suhu lingkungan 3. Memonitor tanda – tanda - Suhu 35,8 0C
hipotermi - akral teraba dingin
4. Meningkatkan intake dan A: masalah belum teratasi
cairan dan nutrisi P:
1. Monitor vital sign
2. Monitor suhu dan warna kulit
3. monitor tanda – tanda hipotermi
20.00 4. Tingkatkan intake dan cairan dan
nutrisi
selasa, Ketidakefektifa 20.00 1. melatih efek S: dilaporkan pasien minum ASI
 15-02- n pemberian menghisap/menelan pada melalui OGT
2022 ASI b.d reflek bayi O:
hisap buruk 2. mengevaluasi pola - Bayi terpasang OGT
menghisap/menelan pada A: masalah belum teratasi
bayi P:
3. memantau berat badan dan 1. melatih efek menghisap/menelan
20.30
eliminasi bayi pada bayi
2. mengevaluasi pola
menghisap/menelan pada bayi
3. memantau berat badan dan
eliminasi bayi

Hari ke 2

XIII. Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi TTD

XIV. Tangg Keperawatan Tindakan
al
rabu, Ketidakefektifa 17.00 1. Memposisikan pasien untuk S: pasien dilaporkan sesak napas
16-02- n pola nafas memaksimalkan ventilai O:
2022 berhubungan 8. Mengeluarkan sekret dengan - Pernafasan menggunakan cuping
 dengan batuk atau suction hidung
Imaturitas 9. Auskultasi suara nafas, catat - Saturasi 95 %
sistem adanya suara tambahan - Nadi : 148 x/menit
pernafasan 10. Membersihkan mulut,hidung - RR : 45 x/mnt
dan sekret trakea A:
11. Mempertahankan jalan nafas masalah belum teratasi
yang paten P:
12. Mengatur peralatan oksigenasi 1. Posisikan pasien untuk
13. Memonitor vital sign memaksimalkan ventilai
2. Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Bersihkan mulut,hidung dan sekret
trakea
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Atur peralatan oksigenasi
18.00
7. Monitor vital sign
rabu, Hipotermi 18.00 5. Memonitor vital sign S: pasien dilaporkan tubuhnya terasa
16-02- berhubungan 6. Memonitor suhu dan warna dingin
2022 dengan Fluktasi kulit O:
suhu lingkungan 7. Memonitor tanda – tanda 1. Suhu 35,7 0C
hipotermi 2. akral teraba dingin
8. Meningkatkan intake dan A: masalah belum teratasi
19.00
cairan dan nutrisi P:
lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Monitor suhu dan warna kulit
3. monitor tanda – tanda hipotermi
4. Tingkatkan intake dan cairan dan
nutrisi
rabu, Ketidakefektifa 19.30 1. melatih efek S: dilaporkan bayi minum ASI lewat
16-02- n pemberian menghisap/menelan pada bayi OGT
2022 ASI b.d reflek 2. mengevaluasi pola O:
hisap buruk menghisap/menelan pada bayi 1. Bayi terpasang OGT
3. memantau berat badan dan 2. Reflek hisap masih kurang
eliminasi bayi A: masalah belum teratasi
P:
20.00 1. melatih efek menghisap/menelan
pada bayi
2. mengevaluasi pola
menghisap/menelan pada bayi
3. memantau berat badan dan eliminasi
bayi