CLINICAL PATHWAYS

SMF KESEHATAN ANAK RSUD dr. Slamet Garut

DIARE AKUT
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………….. ………………. ……………..kg ……………..cm …………………….
Diagnosis Awal : ………………….. Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
……………………………
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
…………… …………… ……………. ………hari …..….. …..….. …..…..
Aktivitas Pelayanan
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit:……. Hari Sakit:……. Hari Sakit:…….
Diagnosis:
 Penyakit Utama ……………………… ……………………… ………………………
 Penyakit Penyerta ……………………… ……………………… ………………………
 Komplikasi ……………………… ……………………… ………………………
Assessment Klinis:
 Pemeriksaan dokter  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-) …………..
 Konsultasi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-) …………..
Pemeriksaan Penunjang:  DTL  AGD dan Elektrolit  Baca Tes Mt …………..
 AGD dan Elektrolit
 Analisis Feses
 Tes Mt
Tindakan:  Pasang IVFD  IVFD  Angkat IVFD …………..
Obat-obatan:
 Oralit  Oralit  Oralit  Oralit …………..
 IVFD: …………cc/hr  IVFD: …………cc/hari  IVFD: ………cc/hari  IVFD: …………cc/hari
 ………………………  ………………………..  ………………………  ………………………..
Nutrisi: ………………………… ………………………… ………………………… …………..
Mobilisasi: ………………………… ………………………… ………………………… …………..
Hasil (Outcome):
 Kesadaran  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)
 Febris  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)
 Tanda dehidrasi  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)
Pendidikan / Rencana Banyak minum Sanitasi Gizi Imunisasi Kontrol Poliklinik
Pemulangan:
Varians: ……………………….. ……………………….. ………………………..

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………………….  Utama Diare Akut A09  Visite / Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter:  Penyerta ……………………….. ….….  Visite / Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ……………………….. ….….  Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana  Komplikasi ……………………….. ….….  AGD dan elektrolit
Verifikasi: ……………………….. ….….  Pemasangan IVFD 99.2
……………………………. ……………………….. ….….  Analisis Feses