CLINICAL PATHWAYS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD dr. SLAMET GARUT

2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
 Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAYS
DEMAM BERDARAH DENGUE
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD dr. SLAMET GARUT
2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal : Demam Berdarah Dengue Kode ICD 10 : A 91 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama DBD …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… .............. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- …………..
 Konsultasi ………………. …………… .............. …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang:
- Hb,Ht,L,Tr +/- +/- +/- +/- +/- …………..
- IgG+IgM Dengue +/- .................
- Toraks foto AP-RAD +/- ...................
Tindakan:
- Pasang infus RL .........cc/jam ..........cc/jam ...........cc/jam ...........cc/jam Infus stop …………..
- Oksigen.....l/mnt +/- +/- +/- +/- +/- .................

Obat obatan:
 Parasetamol 3 X .....mg +/- +/- ……………
Nutrisi: ............kalori /hari
- Makan lunak +/- +/- +/- +/- +/- …………....
- Makan biasa +/-
Mobilisasi: …………..
- Tirah baring +/- +/- +/- +/- +/-
- Berjalan +/-
Hasil (Outcome):
 Febris +/- +/- +/- +/- +/-
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
 Syok +/- +/- +/- +/- +/-
 Distres pernafasan +/- +/- +/- +/- +-/
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Konseling,
Kontrol ke Poli
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
Utama Demam Berdarah Dengue A 91  Visite/Konsul : Anamnesis 89.0
Penyerta …........................ ………..  Visite/Konsul: Pemeriksaan fisis 89.7
Dokter ………………………. ………..  Pemeriksaan Laboratorium 90.5
Penanggung ……………………… ………..  Pemeriksaan Rontgen ……………….
Jawab Pasien Komplikasi ................................ ………..  Pemasangan Infus 99.2
(DPJP):
............................. ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….