Laporan Pendahuluan

(Jenis Penyakit/Kondisi)
Asuhan KeperawatandiIntranatal/Postnatal
Ruang (Nama Ruangan)pada (Nama Inisial Klien)
Dengan
Rumah Sakit Umum(Jenis Penyakit/Kondisi)
Daerah Gunung Jati Cirebon

Nama :
NIM :

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
(TAHUN)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

21
I. Pengkajian
A. Biodata
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
Gol. Darah :
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Medrek :

B. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan

...............................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Saat ini
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
...............................................................................................................................................
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
F. Riwayat Obstetri Ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) Riwayat Perkawinan
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) Riwayat Kontrasepsi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan Sekarang
(1) Klien merasa hamil....... bulan
(2) Keluhan selama hamil
(3) Gerakan pertama kali janin mulai dirasakan
(4) Imunisasi
(5) Penambahan BB selama hamil

22
 b) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
G ..... P ..... A .....
No Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaan
Partus Kehamilan Partus Penolong kelamin Anak Anak
1
Dst

c) Masalah Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Masa Lalu

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
G. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan Umum : .............................................................................
2. Tanda – Tanda Vital : .............................................................................
3. Pemeriksaan Kehamilan : .............................................................................
(1) Usia kehamilan berdasarkan HPHT
..................................................................................................................................
Pemeriksaan Payudara
..................................................................................................................................
Pemeriksaan Leopold
..................................................................................................................................
Pemeriksaan TFU
..................................................................................................................................
Pemeriksaan DJJ
..................................................................................................................................
Pemeriksaan Genitalia
..................................................................................................................................
Masalah pada Sistem Organ Lain
........................................................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Informasi Pengobatan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan
1. ............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
Dst
II. Implementasi Keperawatan
No Dx Tgl & Jam Implementasi Evaluasi TTD
1

Dst

30
 Format Dokumentasi Laporan Pendahuluan

A. Konsep Penyakit
I. Definisi Penyakit
..............................................................................................................................................
II. Etiologi
..............................................................................................................................................
III. Manifestasi Klinis
..............................................................................................................................................
III. Penatalaksanaan
..............................................................................................................................................
IV. Komplikasi
..............................................................................................................................................
V. Diagnosa Banding
...............................................................................................................................................
B. Pengkajian
I. wawancara
..............................................................................................................................................
II. Pemeriksaan Fisik
..............................................................................................................................................
III. Pemeriksaan Diagnostik
..............................................................................................................................................
IV. Analisa Data
..............................................................................................................................................
C. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul
1. ...............................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
Dst
D. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
Keperawatan
1

Dst

E. Daftar Pustaka
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

31
 Format Dokumentasi Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Intranatal

I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
Gol. Darah :
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Medrek :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :
B. Keluhan Utama
................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
D. Riwayat kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Penyakit Dahulu
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat Hospitalisasi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat Pembedahan dan Cedera
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat Alergi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
32
 Riwayat Berpergian
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Penyakit Keturunan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Genogram
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Riwayat Obstetri Ginekologi
Riwayat Ginekologi
Riwayat Menstruasi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
a) Riwayat perkawinan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b) Riwayat Kontrasepsi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamilan Sekarang
(1) Kehamilan direncanakan atau tidak :
(2) G ..... P ..... A .....
(3) HPHT :
(4) Usia Kehamilan :
(5) Taksiran Partus :
(6) Keikutsertaan kelas prenatal :
(7) Jumlah kunjungan pemeriksaan selama hamil :
b) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
(1) G ..... P ..... A .....

Jumlah anak :
No Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaan
Partus Kehamilan Partus Penolong kelamin Anak Anak
1
Dst

(2) Masalah dalam persalinan Masa Lalu

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c) Riwayat Persalinan Sekarang
(1) Mulai Persalian
(2) Keadaan Kontraksi
(3) Frekuensi dan Kualitas Denyut Jantung Janin

33
(4) Pemeriksaan Fisik
(i) Keadaan Umum
.......................................................................................................................
(ii) Kesadaran
.......................................................................................................................
(iii) Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : ...............................................
- Denyut nadi : ...............................................
- Frekuensi nafas : ...............................................
- Suhu : ...............................................
(iv) Ketuban (utuh/pecah):
(v) Pemeriksaan Head to toe
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala dan wajah a) a) a)
b) b) b)
c) c) c)
Dst Dst Dst
Leher a) a) a)
b) b) b)
c) c) c)
dst dst dst
Dada a) a) a) a)
a. Paru – paru b) b) b) b)
b. Jantung c) c) c) c)
c. Payudara dst dst dst dst
Abdomen a) a) a) a)
a. Lambung b) b) b) b)
b. Usus c) c) c) c)
c. Hati dst dst dst dst
d. Ginjal
e. Limpa
Anogential a) a)
b) b)
c) c)
dst dst
Ekstremitas a) a) a) a)
a. Ekstremitas b) b) b) b)
atas c) c) c) c)
b. Ekstremitas dst dst dst dst
bawah
Kulit a) a)
b) b)
c) c)
dst dst

34
E. Riwayat Psikososial
1. Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Konsep Diri
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Sumber Stress
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
4. Mekanisme Koping
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
..........................................................................................................................................
6. Spritual
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
F. Dukungan Keluarga
1. Emosional
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Finansial
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

G. Pola Aktivitas
Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
1. Nutrisi
a) Makan
(1) Jenis makanan
(2) Frekuensi
(3) Porsi
(4) Pantangan
(5) Keluhan
b) Minum
(1) Jenis minuman
(2) Frekuensi
(3) Jumlah
(4) Pantangan
(5) Keluhan
c) Kesulitan Makan/Minum
2. Personal Hygiene
a) Oral Hygiene
(1) Frekuensi gosok
gigi
b) Mandi
(2) Frekuensi
35
 (3) Penggunaan sabun
c) Berpakaian
(1) Frekuensi ganti baju
d) Kesulitan Dalam
Personal Hygiene
3. Istirahat dan Tidur
a) Malam
(1) durasi
(2) waktu
(3) kesulitan tidur
b) Siang
(1) Durasi
(2) Waktu
(3) Kesulitan tidur
4. Mobilitas dan Aktivitas
a) Aktivitas yang dilakukan
b) Kesulitan

H. Laporan Persalinan
1. Pengkajian Awal
a) Tanggal
b) Tanda – Tanda Vital
c) Pemeriksaan Palpasi Abdomen
d) Pemeriksaan Dalam
e) Dilakukan Kisma (Ya/Tidak)
f) Pengeluaran pervaginam
g) Perdarahan pervaginam
h) Kontraksi Uterus
- Frekuensi :
- Durasi :
- Kekuatan :
i) Denyut Janjtung Janin
j) Status Janin
- Hidup / Tidak :
- Jumlah :
- Presentasi :
2. Kala Persalinan
a) Kala I
(1) Mulai Persalinan : tanggal .......... jam ..........
(2) Tanda dan gejala
(3) Lama Kala I
(4) Keadaan Psikososial
(5) Kebutuhan Khusus Klien
(6) Tindakan
(7) Pengobatan
(8) Observasi Kemajuan Persalinan
Tgl/Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

36
 b) Kala II
(1) Mulai : tanggal .......... jam ..........
(2) Lama Kala II
(3) Tanda dan gejala
(4) Upaya meneran
(5) Keadaan Psikososial
(6) Tindakan
c) Kala III
(1) Tanda dan gejala
(2) Waktu lahir plasenta : jam ..........
(3) Cara lahir plasenta
(4) Karakeristik plasenta
- Ukuran :
- Panjang tali pusat :
- Pembuluh darah :
- Kelainan :
(5) Perdarahan
- Jumlah :
- Karakteristik
(6) Keadaan Psikososial
(7) Kebutuhan Khusus Klien
(8) Tindakan
(9) Pengobatan
d) Kala IV
(1) Mulai : jam ...........
(2) Tanda – tanda vital :
(3) Keadaan uterus :
(4) Pendarahan
- Jumlah :
- Karakteristik
(5) Bonding Ibu dan Bayi :
(6) Tindakan :
3. Keadaan Bayi
a) Waktu lahir : tanggal .......... jam ..........
b) Jenis Kelamin :
c) Nilzi APGAR :
d) BB dan PB :
e) Lingkar Kepala :
f) Kaput :
g) Suhu
h) Anus
i) Perawatan Tali Pusat
j) Perawatan Mata

37
 I. Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
1
2
3
Dst
b) Radiologi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
c) Lain – lain
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
J. Data Fokus
Data Subjektif Data objektif

IV. Diagnosa Keperawatan

A. Analisa Data
No Masalah Penyebab Data
1

B. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
5. ..........................................................................................................................................
Dst

38
V. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
Keperawatan
1
2
3
Dst

VI. Impelementasi keperawatan

No Dx Tgl & Jam Implementasi Evaluasi TTD
1
2
3
Dst

39
 Format Dokumentasi Laporan Kasus
Asuhan Keperawatan Postnatal
I. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Klien

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Suku / Bangsa :
Gol. Darah :
Alamat :
Tgl. Masuk RS :
Tgl. Pengkajian :
Diagnosa Medis :
No. Medrek :
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan Klien :
B. Keluhan Utama
..............................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
D. Riwayat kesehatan Masa Lalu
1. Riwayat Penyakit Dahulu
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Riwayat Hospitalisasi
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Riwayat Pembedahan dan Cedera
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Riwayat Alergi
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Riwayat Pengobatan
40
.........................................................................................................................................

40
 .........................................................................................................................................
Riwayat Berpergian
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Penyakit Keturunan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Genogram
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Riwayat Obstetri Ginekologi
Riwayat Ginekologi
Riwayat Menstruasi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
a) Riwayat perkawinan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
b) Riwayat Kontrasepsi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat kehamilan Sekarang
(1) Tanggal persalinan :
(2) Tipe Persalinan :
(3) Lama Persalinan :
(4) Jumlah Perdarahan :
(5) Perawatan dan Pengobatan yang Diberikan :
(6) Penyulit Persalinan :
(7) Jenis Kelamin Bayi :
(8) Berat Lahir Bayi :
(9) Panjang Badan Bayi :
(10) APGAR Score :
b) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
G ..... P ..... A .....
No Tgl Usia Jenis Tempat Jenis BB Keadaan
Partus Kehamilan Partus Penolong kelamin Anak Anak
1
Dst
c) Masalah kehamilan Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Riwayat Psikososial
Kemampuan Mengenal Masalah Kesehatan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Konsep Diri
................................................................................................................................
41
 ................................................................................................................................
Sumber Stress
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Mekanisme Koping
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Kebiasaan dan Pengaruh Budaya
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Spiritual
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Dukungan Keluarga
Emosional
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Finansial
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Pola Aktivitas
Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
1. Nutrisi
a) Makan
(1) Jenis makanan
(2) Frekuensi
(3) Porsi
(4) Pantangan
(5) Keluhan
b) Minum
(1) Jenis minuman
(2) Frekuensi
(3) Jumlah
(4) Pantangan
(5) Keluhan
c) Kesulitan Makan/Minum
2. Personal Hygiene
a) Oral Hygiene
(1) Frekuensi gosok gigi
b) Mandi
(1) Frekuensi
(2) Penggunaan sabun
c) Berpakaian
(1) Frekuensi ganti baju
d) Kesulitan Dalam Personal
Hygiene
3) Istirahat dan Tidur
a) Malam
(1) Durasi
42
 (2) Waktu
(3) Kesulitan tidur
c) Siang
(1) Durasi
(2) Waktu
(3) Kesulitan tidur
4) Mobilitas dan Aktivitas
a) Aktivitas yang dilakukan
b) Kesulitan

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Kesadaran
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Denyut Nadi :
c. Frekuensi nafas :
d. Suhu :

4. Pemeriksaan Head to toe

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Kepala dan wajah a) a) a)
b) b) b)
c) c) c)
Dst dst Dst
Leher a) a) a)
b) b) b)
c) c) c)
dst dst dst
Dada a) a) a) a)
d. Paru – paru b) b) b) b)
e. Jantung c) c) c) c)
f. Payudara dst dst dst dst
Abdomen a) a) a) a)
f. Lambung b) b) b) b)
g. Usus c) c) c) c)
h. Hati dst dst dst dst
i. Ginjal
j. Limpa
Anogential a) a)
b) b)
c) c)
dst dst
Ekstremitas a) a) a) a)
c. Ekstremitas b) b) b) b)
43
 atas c) c) c) c)
d. Ekstremitas dst dst dst dst
bawah
Kulit a) a)
b) b)
c) c)
dst dst

F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
1
2
3
Dst
2. Radiologi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
3. Lain – lain
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
G. Terapi
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
H. Data Fokus
Data Subjektif Data objektif

II. Diagnosa Keperawatan

1. Analisa Data
No Masalah Penyebab Data
1

2. Diagnosa Keperawatan Prioritas

a) ...................................................................................................................................
b) ...................................................................................................................................
Dst

44
III. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Evaluasi
Keperawatan
1

Dst

IV. Impelementasi keperawatan

No Dx Tgl & Jam Implementasi Evaluasi TTD
1

Dst

V. Evaluasi / Catatan Perkembangan

1. Dx 1
..........................................................................................................................................
2. Dx 2
..........................................................................................................................................
3. Dx 3
..........................................................................................................................................
dst

45
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN DIRUANG DALAM DAN BEDAH

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pend. Terakhir :
Suku/Bangsa :
Gol. Darah :
Alamat :
Diagnosa mendis :
Tanggal masuk RS :
Tgl. pengkajian :
b. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Keluhan Utama

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum:
b. Tanda-Tanda Vital:
1) Tekanan Darah :
2) Nadi :
3) Suhu :
4) RR :
7. Riwayat Psikososial
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan
......................
b. Konsep diri
.......................
c. Sumber stress
........................
d. Mekanisme koping
.........................
e. Kebiasaan dan pengaruh budaya
.........................
46
8. Dukungan emosional
a. Emosional
.........................
b. Finansial
.........................
9. Pola aktifitas
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS
1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi - -
b. Jenis makanan - -
c. Pola makan - -
d. Nafsu makan - -
e. Pantangan - -
f. Alergi - -
g. Kesulitan/hambatan -
2. Minum :
a. Jenis air minum - -
b. Frekuensi dan porsi - -
c. Kesulitan - -
3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi - -
b. frekuensi keramas - -
c. oral hygine - -

4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi BAB - -
2) Warna feces - -
3) Konsistensi - -
b. Eliminasi Urin :
1) Frekuensi BAK - -
2) Warna urin - -
3) Konsistensi - -
5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas - -
b. Kuantitas - -
c. Konsistensi - -
6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan - -
b. Sikap - -

47
 10. Pemeriksaan Head to toe
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1 Kepala
2 Wajah

Mata

Hidung

Telinga
3 Leher
4 Dada
Paru-Paru

Jantung
5 Abdomen
6 Eksremitas
a. Atas
b. Bawah
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 - - -
2 - -
3 - -

b. Radiologi
-
c. Terapi Obat - obatan
No Jenis Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi
1 - - -
2 - -
3 - -

d. Terapi Lain
-
b. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS :-
DO:-
2.

48
 2. Diagnosa Keperawatan (NANDA)
1) ............
2) ............
3) ...........

c. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa NOC NIC

d. Catatan Keperawatan
HARI NO DX TINDAKAN & RESPON NAMA JELAS
TANGGAL PARAF

e. Catatan Perkembangan
HARI NO DX CATATAN PERKEMBANGAN NAMA JELAS
TANGGAL PARAF

49