DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : LISTARI

N P M : 202191004
Ruangan : Interne/Bedah RSU : Raden Mattaher
Tanggal Pengkajian : Jam WIB

Tanggal masuk : 21/12/2021

Jam : Ny.M
No RM : 973420
Tgl pengkajian : 23/12/2021
Jam : 15.00
Diagnosa medis : CA RECTI

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien

Nama : Ny.S
Umur : 41th
Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : bukit baling
Suku / bangsa : indonesia
Pekerjaan : URT
Pendidikan : SMA
Status : kawin

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.M
Umur : 42
Agama : islam
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : bbukit baling
Suku / bangsa : indonesia
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SMA/SEDERAJAT
Status : kawin
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri pada perut dan pada benjolan di anus

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

Os datang diantar oleh keluarganya ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada benjolan di
anus hilang timbul. Os mengatakan BAB berdarah dari anus sejak ±3 hari yang lalu.
OS.tampak pucat, Konjungtiva anemis, Turgor kulit jelek Teraba massa di anus, Os tampak
meringis, menahan nyeri dan cemas.
 P: Os mengatakan nyeri pada benjolan di anus
 Q: Os mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: Os mengatakan nyeri pada pada benjolan di anus
 S: skala nyeri 7
 T: nyeri hilang timbul

3. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Os mengatakan
 Dirawat di RS
Os mengatakan
 Alergi obat / makanan
Os mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan
 Penggunaan Obat-obatan sebelumnya
Os mengatakan sudah lama tidak mengkonsumsi obat

4. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Pasien mengatakan keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama

5. Genogram

Ket : ket:

x √
 Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Hubungan

= Keturunan
√ =Pasien
= Tinggal serumah

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk □ Tidak □ □ Produktif □ Non Produktif

Y
a
Warna □ Bersih □ Putih
□ Hijau □ Kuning
□ Merah
Sesak :  Tidak □ Fatique  Tidak  Ya

Y
a

Inspeksi : tidak ada kelainan

bentuk, simetris, tidak
ada bagian paru yang
tertinggal pada saat
bernapas
Nafas : RR 20x/mnt Irama:  Normal □ Bradypnea
□ Takypnea □ Kussmaul
□ Cheyne-stokes
 Simetris :  Tidak □ Ya
Retraksi dada :  Tidak □
Ya
Palpasi : Tidak ada kelainan, nyeri
tekan (-), fremitus
simetris ka/ki
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Sonor di kedua
Perkusi : lapang paru
□ Resonance Letak : .
□ hiperresonance Letak
□ Flat Letak
□ Dullnes Letak
□ Tympany Letak

suara dasar vesikuler, tidak ada

Auskultasi :
suara tambahan

□ Bronchia □ Krakles Tidak / Ada

□ Ronchovesikuler □ Tidak / Ada
Whezzing
□ Vesicukuler . □ Ronchi Tidak / Ada
□ Friction Tidak / Ada
Rub
Lainnya:

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru

dll) Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :

1. SIRKULASI
a. Fisik
TD : 110/70 mmHg Nadi :81x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
□ Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
 Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP :- JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal □
□ Paradoksial □

b. Lab : tanggal 22/12/21

Nilai Nilai normal Kesan

Hematologi :
Hemoglobin 8.12 12.0-15.0 rendah

Hematokrit 26.6 36.0-46.0 rendah

Trombosit 334 150-400 x103/mm3 normal

PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit : 4.23
Leukosit : 4.10
Trombosit : 334
Kesan : normal
2. NUTRISI
a. Fisik
TB : 155cm BB : 50 Kg IMT : 21kg/cm2 (status gizi kurang)
Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan.....Kg dalam waktu 1 bulan.
Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : 0- cc/hr
makan □ Sariawan □ Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :........................Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak
Nama Supllemen :

Kebiasaan:
□ merokok :
btg/hr/minggu
□ alkohol :
gls/hr/minggu
□ soda :
gls/hr/minggu
□ kopi :
gls/hr/minggu
□ teh :
gls/hr/minggu
□ konsumsi gula :
sdk/hr/minggu
□ konsumsi garam :
sdk/hr/minggu

Diet saat ini :............................Kalori

□ Cair Jenis makanan dan minuman
□ Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

□ Padat Diet makanan dari rumah sakit

 Jenis makan ringan/selingan
Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites - cm  Stoma  Luka
□ Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent LUQ :
 normal  meningkat  menurun  absent RLQ : 
normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi □ Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi □ Lunak  Padat  Tegang
Quadran
Kesimpulan □ Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.
3. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
□
□ Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
□
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit :............x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit...........cc
Warna □ Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

□ Belum BAB
hari
□ Konstipasi
hari
□ Diare
hari
□
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit........x/hr
Warna □ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan tidak ada
obat pencahar
 Warna Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

4. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL □ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan □ S
berjalan endiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
□ Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

 Ekstermitas bawah kiri

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

□ Tangan 5555 5555
□ Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur □ Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam.......total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan □ Lampu redup  Lampu terang
pengantar tidur Membaca
□

5. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu 36 0C
Luka □ Tidak  Ya
□ Panjang cm  Diameter cm
□ Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :
 Risiko jatuh □ Ya  Tidak
Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

........................

6. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :
 P: Os mengatakan nyeri pada benjolan di anus
 Q: Os mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: Os mengatakan nyeri pada pada benjolan di
anus
 S: skala nyeri 7
 T: nyeri hilang timbul
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,
sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
□ Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

b. Lainnya

7. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya................cc.
Intake Output
Minum : ......... ml/24 jam Urine : .......... ml/24 jam
Intravena : ....... ml/24 jam Drain : ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ml/24 jam
Muntah : ml/24 jam
 Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda Rasa haus  Kulit kering □ Mukosa bibir kering

Dehidrasi □ Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema Tidak  Ya  Sacral □ Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

b. Lab : Tanggal........................................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal......................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
8. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
Status Mental
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori □ Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya:

Saraf koordinasi (cerebral) □ Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 34
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis

b. Lainnya
 9. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: 
Tremor : 
Pankreas Trias DM : 
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal.........................................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu ….. < 140 mg/dL ……….

c. Lainnya

TERAPI
- Iufd rl 20 tpm
- Inject.omz 1x1
- Inject.ketorolac 1 amp

B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL

11. Mode Konsep Diri
a) Citra Tubuh

b) Konsistensi diri

c) Ideal Diri

d) Moral-etik spiritual diri

12. Mode Fungsi Peran

13. Mode Interdependensi

a) Orang lain yang bermakna

b) Sikap memberi

c) Sikap menerima

d) Sikap mendukung

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….