PENCITRAAN

Peran pencitraan setelah terjadi ISK masih kontroversial. Tujuan utama pencitraan

adalah untuk mengidentifikasi anak-anak yang berisiko mengalami ISK dan

kerusakan ginjal berikutnya. Pencitraan mencakup evaluasi anatomi ginjal dan

kandung kemih, serta studi fungsional untuk mengidentifikasi keberadaan VUR.

Pedoman American Academy of Pediatrics saat ini merekomendasikan

ultrasonografi (US) ginjal dan kandung kemih untuk semua anak di bawah 2 tahun

dengan ISK pertama. National Institute for Health and Clinical Excellence

(NICE) merekomendasikan ultrasonografi ginjal dan kandung kemih untuk semua

anak di bawah usia 3 tahun, tetapi hanya dengan ISK atipikal atau berulang pada

anak yang berusia lebih dari 3 tahun. Tujuan ultrasonografi dalam kasus ini adalah

untuk menilai adanya kelainan struktural bawaan dari saluran kemih seperti

hidronefrosis (Gbr. 114-1). Selain itu, ultrasonografi memungkinkan visualisasi

kelainan parenkim ginjal seperti kista dan mengidentifikasi adanya kumpulan

cairan perinefrik. Dilatasi ureter, penebalan dinding kandung kemih (Gbr. 114-2),

duplikat sistem pengumpulan (Gbr. 114-3), ureteroceles (Gbr. 114-4), divertikula

kandung kemih, dan batu juga dapat diidentifikasi dengan ultrasonografi. Dalam

kasus pielonefritis akut, ultrasonografi dapat menunjukkan pembesaran ginjal

fokal atau difus, serta ekogenisitas kortikal abnormal. Beberapa penelitian telah

menunjukkan lesi obstruktif pada 5% hingga 10% pasien dan VUR pada 20%

hingga 50% setelah ISK. Oleh karena itu, pencitraan harus dipertimbangkan

setelah ISK pertama. Pencitraan pada VUR menggunakan cystourethrography

1
(VCUG) merupakan standar perawatan pada bayi dan anak di bawah 3 tahun atau

belum mandiri toilet training.

GAMBAR 114-1 Ultrasonografi sagital ginjal menunjukkan hidronefrosis pelvis ginjal dan kaliks.

GAMBAR 114-2 Ultrasonografi transversal kandung kemih menunjukkan penebalan dinding

posterior (panah).

GAMBAR 114-3 Ultrasonografi sagital dari ginjal menunjukkan sistem pengumpulan duplikat.

Pada anak yang lebih besar, data yang mendukung VCUG masih kurang

karena belum ada kepastian, berdasarkan data yang tersedia, pengobatan anak

dengan VUR memberikan manfaat klinis yang signifikan sehubungan dengan

pengurangan kerusakan ginjal jangka panjang. “Pendekatan Top-Down” telah

2
menyarankan bahwa skintigrafi DMSA awal dapat membantu mengidentifikasi

anak-anak dengan risiko ginjal tertinggi, sehingga anak memerlukan pemeriksaan

lebih lanjut dengan VCUG. Pendekatan ini didasarkan pada evaluasi dengan

pemindaian DMSA yang mendekati episode akut demam ISK, sebaiknya dalam

10 hari pertama diagnosis, dan pencitraan lebih lanjut dengan VCUG bagi mereka

dengan scan positif. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pemindaian

DMSA negatif mengurangi kemungkinan adanya high-grade VUR. Anak-anak

dengan scan negatif mungkin tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut kecuali ISK

berulang. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas strategi evaluasi

terbaik untuk mendeteksi anak-anak yang berisiko mengalami kerusakan ginjal

progresif akibat ISK. Saat ini berdasarkan usia dan jenis kelamin, rekomendasinya

adalah ultrasonografi dan VCUG untuk semua anak laki-laki dengan ISK pertama

tanpa memandang usia dan untuk anak perempuan di bawah 5 tahun dengan ISK

pertama mereka. Selain itu, untuk anak perempuan yang berusia lebih dari 5

tahun, pencitraan harus dilakukan pada mereka dengan pielonefritis atau ISK

berulang (Tabel 114-4). Jenis dan waktu pencitraan mungkin tergantung pada

respons pasien terhadap terapi antibiotik awal dan ketersediaan skintigrafi DMSA.

Anomali yang paling umum terkait dengan ISK pada anak-anak adalah

VUR, yang tercatat pada sekitar 20% hingga 35% anak yang dievaluasi setelah

ISK. VCUG digunakan untuk mendeteksi keberadaan VUR (Gbr. 114-5). VCUG

standar dilakukan dengan memasukkan kontras iodinasi ke dalam kandung kemih

dan pencitraan selama pengisian dan pengosongan. American Academy of

Pediatrics merekomendasikan VCUG sebagai studi awal pilihan dalam VUR,

3
terutama pada pasien pria untuk menyingkirkan katup uretra posterior (Gbr. 114-

6). Rekomendasi sebelumnya adalah VCUG harus dilakukan 4 sampai 6 minggu

setelah ISK karena kemungkinan hasil positif palsu, yang disebabkan peradangan

dinding kandung kemih yang menyebabkan VUR. Studi yang lebih baru

menunjukkan tidak ada perbedaan antara VCUG awal (dalam 7 hari infeksi) dan

akhir. VCUG dapat dilakukan setelah anak tidak demam, dan biakan negatif untuk

mencegah risiko urin yang terinfeksi masuk secara retrograde selama penelitian.

GAMBAR 114-5 Voiding cystourethrogram menunjukkan refluks vesikoureteral.

GAMBAR 114-6 Voided cystourethrogram menunjukkan katup uretra posterior (panah)

Pencitraan kortikal ginjal dengan asam dimerkaptosuksinat (DMSA)

sensitif dan spesifik untuk mendeteksi pielonefritis pada anak-anak. Area dengan

4
uptake yang menurun dapat mewakili pielonefritis akut atau jaringan parut ginjal.

Sebelum ketersediaan DMSA, teknik pencitraan menunjukkan bahwa sekitar 17%

anak-anak dengan bakteriuria memiliki jaringan parut ginjal; studi saat ini

menggunakan DMSA yang menunjukkan bahwa persentase kemungkinan dua kali

lipat. Penggunaan DMSA harus dibatasi pada pasien dengan kecurigaan ISK akut

yang diagnosisnya tidak jelas tetapi terdapat kecurigaan pielonefritis yang tinggi.

DMSA juga dapat digunakan untuk menilai jaringan parut ginjal setelah ISK jika

hasilnya akan mengubah manajemen pasien.

Mercaptoacetyltriglycine (MAG3) atau diethylenetriamine pentaacetic

acid (DTPA) dengan diuretik digunakan untuk menilai fungsi ginjal dan ekskresi

pada pasien dengan hidronefrosis tanpa VUR dan untuk menentukan ada tidaknya

obstruksi. Karena hasil masih mungkin positif palsu dan negatif palsu, oleh karena

itu diperlukan kehati-hatian saat menafsirkan penelitian dan korelasi klinis.

Abses ginjal merupakan komplikasi potensial pielonefritis terlepas dari

penyebab yang mendasarinya. Abses lebih sering terjadi pada pasien dengan

imunokompromais. Organisme gram positif seperti Staphylococcus aureus dan

streptokokus dapat menjadi agen penyebab. Diagnosis paling baik dibuat dengan

ultrasonografi atau computed tomography (CT). Perawatan mungkin melibatkan

antibiotik jangka panjang, drainase perkutan dan pemberian antibiotik, atau

drainase bedah terbuka. Tindak lanjut berurutan dengan pencitraan radiografi

sangat penting.

TABEL 114-4 Pencitraan Genitourinari Pada Anak

Studi Temuan Indikasi
Ultrasonografi  Abses Semua anak laki-laki
ginjal/kandung  Terdapat 2 ginjal dengan ISK pertama

5
kemih  Ukuran ginjal
 Adanya hidronefrosis
(lihat Gambar 114-1)
 Penebalan dinding
kandung kemih (lihat
Gambar 114-2)
 Postvoid residual
 Sistem pengumpulan
duplikat (lihat Gambar
114-3)
 Ureterokel (lihat Gambar
114-4)
VCUG  Refluks vesikoureteral Semua anak laki-laki
(lihat Gambar 114-5) dengan ISK pertama; anak
 Katup uretra posterior perempuan <5 tahun
(lihat Gambar 114-6) dengan ISK pertama
Pemindaian  Fungsi renal Ultrasonografi
diuretik MAG3  Obstruksi renal menunjukkan
hidronefrosis, tidak ada
refluks pada VCUG
Pemindaian ginjal Pielonefritis Untuk mendiagnosis
DMSA pielonefritis akut
(pendekatan "top-down")
Untuk menilai jaringan
parut ginjal