Penyakit Mekonium

Obstruksi usus merupakan salah satu diagnosis masuk yang paling sering ke unit

perawatan intensif neonatal (NICU), yang berjumlah sepertiga dari total diagnosis

perawatan. Kegagalan mengeluarkan mekonium dalam 24-48 jam pertama

kehidupan, intoleransi makan, distensi abdomen, dan emesis empedu merupakan

tanda obstruksi usus pada bayi baru lahir, dan menimbulkan diagnosis banding

obstruksi berdasarkan pertimbangan anatomis, metabolik, dan fungsional. Istilah

penyakit mekonium mengacu pada ileus mekonium dan meconium plug

syndrome. Kondisi ini dianggap terpisah dari penyebab fungsional atau anatomis

obstruksi usus neonatus, seperti penyakit Hirschsprung, atresia usus, dan

malformasi anorektal.

Ileus Mekonium

Ileus mekonium (MI) adalah salah satu penyebab tersering dari obstruksi usus

pada bayi baru lahir, terhitung 9-33% dari obstruksi usus neonatal. Hal ini

ditandai dengan mekonium yang sangat kental, kaya protein, dan menyebabkan

obstruksi intraluminal di usus halus bagian distal, biasanya pada katup ileosekal

(Gbr. 32.1). Kondisi ini seringkali merupakan manifestasi klinis paling awal dari

fibrosis kistik (CF), terjadi pada sekitar 16% pasien dengan CF. Meskipun MI

dapat terjadi dengan kondisi lain yang tidak biasa seperti aplasia pankreas dan

aganglionosis kolon total, namun sering dianggap patognomonik pada CF. MI

mungkin merupakan indikasi awal dari fenotipe CF yang lebih berat, seperti yang

1
ditunjukkan oleh fungsi paru yang berkurang secara signifikan, biasanya

ditemukan pada anak-anak dengan riwayat MI.

Gambar 32.1 "Inspissated meconium" ditemukan saat operasi pada ileus mekonium.
Perhatikan kontur ileum terminal yang tercetak pada mekonium.

Karena kelainan sekresi mukus eksokrin dan defisiensi enzim pankreas,

mekonium pada MI berbeda dari mekonium normal. Mekonium pada MI

memiliki kadar air yang lebih sedikit (65% vs 75%) bila dibandingkan dengan

mekonium normal, kadar sukrase dan laktase yang lebih rendah, peningkatan

albumin, dan penurunan enzim pankreas. Selain itu, konsentrasi natrium, kalium,

magnesium, logam berat, dan karbohidrat dalam mekonium MI berkurang pada

CF dengan atau tanpa MI. Konsentrasi nitrogen protein meningkat dan terdiri dari

mukoprotein abnormal. Oleh karena itu, selaput lendir usus menjadi lebih kental

tanpa adanya enzim sehingga mekonium bersifat lebih tebal dan menghalangi

usus.

Fibrosis Kistik

Pemahaman tentang CF penting untuk semua dokter yang terlibat dalam

pengelolaan pasien MI. CF merupakan salah satu penyakit tersering, dengan

2
kelainan genetik yang berpotensi mematikan terutama pada populasi Kaukasia.

Setiap tahun, 1200 bayi lahir dengan CF (1 setiap 2500 kelahiran hidup), dan

30.000 anak-anak dan dewasa muda hidup dengan CF di Amerika Serikat. CF

merupakan penyakit resesif autosomal yang diturunkan dengan carrier rate 4-5%.

Insiden CF jauh lebih rendah pada populasi non-Kaukasia yaitu 1 dari 10.500

kelahiran Aleut Amerika (Eskimo), 1 dari 13.500 pada kelahiran Kaukasia

Hispanik, 1 dari 15.000 kelahiran Afrika-Amerika (jauh lebih rendah pada orang

Afrika asli), dan 1 dari 31.000 di Kelahiran Asia Amerika.

GENETIKA

Pada tahun 1989, lokus CF dilokalisasi melalui analisis keterkaitan dengan

kromosom manusia 7q31, dan ditemukan bahwa mutasi pada gen CF

transmembran (konduktansi) regulator (CFTR) menyebabkan CF. Protein

membran sel yang dikode oleh CFTR adalah saluran klorida yang diinduksi

adenosin monofosfat (cAMP) 3′-5′-siklik, yang juga mengatur aliran ion lain

melintasi permukaan apikal sel epitel. Perubahan CFTR menghasilkan kandungan

elektrolit yang abnormal di lingkungan eksternal ke permukaan apikal membran

epitel. Hal ini menyebabkan pengeringan dan pengurangan klirens sekresi dari

struktur tubular yang dilapisi oleh epitel yang terkena.

Mutasi tersering dari gen CFTR, yaitu F508del (sebelumnya dikenal

sebagai F508), merupakan delesi tiga pasangan basa yang menghasilkan

penghapusan residu fenilalanin pada posisi asam amino 508 dari CFTR. Meskipun

saat ini terdapat 2012 mutasi yang terdaftar dalam database CFTR, mutasi

F508del berperan atas 70% gen CF abnormal. Pada keluarga dengan MI, terdapat

3
tingkat kejadian yang secara signifikan lebih tinggi dari yang diharapkan (25%)

pada kelainan genetik resesif autosomal menurut genetika Mendel. Dalam satu

seri, 79% pasien CF dengan mutasi F508del datang dengan keluhan masalah

abdomen (termasuk MI) daripada keluhan di pernapasan. Namun, tidak ada bukti

frekuensi alelik yang berbeda atau varian haplotipik pada pasien CF dengan MI

dibandingkan dengan mereka yang tidak, atau pada pasien CF dengan penyakit

hati yang signifikan.

PATOFISIOLOGI GASTROINTESTINAL

CF ditandai dengan mucoviscidosis sekresi eksokrin pada seluruh tubuh yang

dihasilkan dari transportasi abnormal ion klorida, yang melintasi membran apikal

sel epitel melalui saluran kalsium teraktivasi klorida. Peran konsentrasi Ca2+

intraseluler pada saluran ini dapat mempengaruhi patofisiologi CF. Transpor

bikarbonat yang abnormal juga mempengaruhi pembentukan musin pada CF.

Hasil klinisnya berupa obstruksi kronis dan infeksi saluran pernapasan,

insufisiensi eksokrin pankreas, dan peningkatan kadar klorida keringat. Varian

klinis lainnya, seperti pasien dengan sinusitis kronis atau pria dewasa dengan

congenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD), biasanya memiliki

sedikit keterlibatan klinis lainnya, seperti yang dijelaskan pada gambar 32.2. Pada

pasien dengan CBAVD, genotipe CFTR biasanya mencakup setidaknya satu

mutasi ringan yang tidak khas pada pasien CF. Alel mutasi ringan sering dikaitkan

dengan mutasi berat pada alel lainnya, seperti mutasi F508del. CBAVD telah

dijelaskan pada pasien dengan mutasi F508del dan G551D, keduanya

4
dikategorikan sebagai derajat berat. Alel G551D merupakan mutasi terkait CF

ketiga yang tersering, dan pasien yang terkena mutasi ini mungkin memiliki

insufisiensi pankreas, gejala pernapasan, dan episode yang setara MI, yang

mungkin menunjukkan CBAVD terkait dengan fenotipe CF yang lebih berat.

Gambar 32.2 Congenital bilateral absence of the vas deferen (CBAVD). (A) Gambaran
laparoskopi dari cincin internal kiri pada pasien dengan fibrosis kistik. (B) Perbandingan tampilan
laparoskopi dari cincin internal kanan pasien dengan usia yang sama dengan vas deferens normal.

Proses perkembangan pankreas dan saluran usus pada janin dengan CF

biasanya tidak normal. Pada pasien dengan CF, sekresi pankreas yang abnormal

menghalangi sistem duktus yang menyebabkan autodigesti sel asinar, penggantian

lemak parenkim pankreas, dan fibrosis. Meskipun proses ini dimulai di dalam

rahim, keadaan tersebut dapat terjadi secara bervariasi dari waktu ke waktu.

Bagaimanapun, insufisiensi pankreas lazim pada bayi dengan CF dan memiliki

dampak signifikan pada pertumbuhan dan nutrisi.

5
 Insufisiensi pankreas memainkan peran sentral dalam patogenesis MI.

Stenosis kongenital duktus pankreatikus berhubungan dengan obstruksi usus

akibat mekonium. Diketahui bahwa dua pertiga bayi yang ditemukan memiliki CF

melalui skrining neonatal memiliki insufisiensi pankreas saat lahir. Namun,

sekitar 10% pasien dengan CF mengalami sufisiensi pankreas dan cenderung

memiliki perjalanan penyakit yang lebih ringan. Selain itu, lesi pankreas

bervariasi saat lahir dan menjadi lebih parah pada anak-anak CF yang berusia

lebih dari 1 tahun. Temuan ini menunjukkan bahwa insufisiensi pankreas

bukanlah penyebab utama mekonium abnormal pada MI. Tampaknya prevalensi

kelainan kelenjar usus berkontribusi lebih signifikan terhadap produksi mekonium

abnormal (Gbr. 32.3A). Kurangnya kesesuaian antara MI dan derajat keparahan

penyakit pankreas serta dominannya lesi kelenjar usus menyiratkan bahwa faktor

usus intraluminal berkontribusi lebih besar terhadap perkembangan MI daripada

tidak adanya sekresi pankreas (Gbr. 32.3B).

Motilitas usus yang abnormal juga dapat berkontribusi pada

perkembangan MI. Beberapa pasien dengan CF memiliki waktu transit usus halus

yang memanjang. Selain itu, defek saluran ion CFTR menghasilkan sekresi

eksokrin yang kaya akan natrium dan klorida, yang dapat menyebabkan dehidrasi

lebih lanjut dari isi intraluminal, sehingga terjadi gangguan pembersihan. Penyakit

non-CF yang terkait dengan motilitas usus abnormal, seperti penyakit

Hirschsprung dan pseudoobstruksi usus kronis, telah dikaitkan dengan penyakit

mirip MI, yang menandakan bahwa penurunan peristaltik memungkinkan

6
peningkatan reabsorpsi air sehingga mendukung terjadinya perkembangan

mekonium yang abnormal.