ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA NYERI AKUT DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTRITIS POST
TOTAL KNEE REPLACEMENT DI RUANG MELATI 2
RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun untuk memenuhi tugas orientasi CPNS tahun 2021

Pembimbing :
Ners. Sujatmi., S. Kep

Disusun oleh :
Ners. Muliawati Nugrahaningtyas., S. Kep

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

2022
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 14 Maret 2022
Jam masuk : 12.30 WIB
Tanggal pengkajian : 15 Maret 2022
Jam pengkajian : 07.30 WIB
No. RM : 1112xxx
Ruang / Kamar : Melati 2 / 220
Diagnosa Medis : Osteoartritis

A. DATA DEMOGRAFI
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Paponan 02/01 Paponan Temanggung
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ngadirejo Temanggung
Hubungan dengan pasien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa lutut kanan terasa nyeri.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan jika lutut kanan terasa nyeri ketika digerakkan.
 2. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan jika lutut kanan terasa nyeri ± 2 tahun. Pasien sudah
melakukan pengobatan dan terapi namun belum sembuh sehingga di rujuk ke
Rumah Sakit dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, sakit jantung, diabetes mellitus, asma dan lainnya.
3. Riwayat penyakit keluarga (sertakan genogram 3 generasi)
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
hipertensi, jantung, diabetes mellitus.

Keterangan :

: laki - laki : pasien

: perempuan : menikah

: meninggal : keturunan

: tinggal dalam satu rumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan bahwa pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien juga
berusaha ikut dalam kegiatan yang ada di lingkungan tempat tinggalnya.
E. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan jika beribadah sholat 5 waktu, mengaji dan sholat sunah
lainnya.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Lemah
2. Kesadaran
Kesadaran Composmentis, E = 4, M = 6, V = 5. Total GCS 15
3. Vital Sign
a. Tekanan darah : 139/75 mmHg
b. Suhu : 36,5°C
c. Nadi : 74 x/menit
d. RR : 16 x/menit
e. Nyeri :
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri berkurang jika
beristirahat
Q : tertusuk - tusuk
R : lutut kanan
S : 3 dari 10
T : hilang timbul

4. Head to Toe
a. Kepala
Kepala Keterangan
Inspeksi Kulit kepala bersih, rambut tebal berwarna hitam, tidak
ada lesi, tidak ada rambut rontok.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya masa
atau benjolan.

b. Mata
Mata Keterangan
Inspeksi Mata simetris, sclera putih, konjungtiva tidak anemis,
menggunakan alat bantu penglihatan, pergerakan
kelopak mata dan bola mata normal serta tidak katarak.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
c. Hidung
Hidung Keterangan
Inspeksi Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih tanpa
darah dan sekret, penciuman baik, tidak ada luka,
terpasang alat bantu pernapasan, tidak nampak
pernapasan cuping hidung
Palpasi Tidak terdapat benjolan masa dan tidak ada nyeri
tekan

d. Mulut
Mulut Keterangan
Inspeksi Gusi tidak berdarah, gigi tidak lengkap dan tidak ada
lubang, menggunakan gigi palsu, lidah berwarna
merah muda, tidak terdapat stomatitis dan tidak
terdapat pembengkakan tonsil, bibir pasien tidak
nampak pucat.

e. Telinga
Telinga Keterangan
Inspeksi Telinga simetris, tidak ada luka, keadaan telinga
bersih tanpa darah atau sekret, kulit telinga bersih,
pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

f. Leher
Leher Keterangan
Inspeksi Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis, warna merata.
Palpasi Tidak teraba masa dan tidak terjadi nyeri tekan serta
tidak ditemukan kaku kuduk, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.

g. Dada
Jantung Paru-paru
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis Pergerakan dada simetris,
statis dan dinamis
Palpasi Teraba denyut di ICS Tidak terdapat nyeri tekan
kedua
Perkusi Bunyi pekak Bunyi sonor seluruh
lapang paru
 Auskultasi Suara jantug S1-S2 Terdengar bunyi vesikuler
tunggal regular pada paru kanan dan paru
kiri

h. Abdomen
Abdomen Keterangan
Inspeksi Perut nampak datar, tidak ada lesi dan acites
Auskultasi Terdengar bising usus 9 kali per menit
Perkusi Terdengar bunyi timpani, tidak terdapat perbesaran
batas hepar
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba perbesaran
hepar dan lien, dan tidak teraba massa di semua regio
abdomen

i. Genetalia
Genetalia Keterangan
Inspeksi Terpasang kateter urin

j. Ekstremitas atas
Ekstremitas Keterangan
Atas
Inspeksi Tidak terdapat edema atau luka, terpasang infus NaCl 20
tpm pada tangan kanan pasien.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Kekuatan Pasien dapat mengangkat ekstremitas melawan gaya
otot gravitasi, pasien juga dapat menahan tekanan dari atas.
Kekuatan otot tangan kanan 5 dan kekuatan otot tangan
kiri 5.

k. Ekstremitas bawah
Ekstremitas Keterangan
Bawah
Inspeksi Tidak terdapat edema atau luka
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan
Kekuatan Pasien mampu menggerakkan kedua kakinya, namun
otot pasien mengatakan jika terkadang merasa nyeri pada
area lutut kanan. Kekuatan otot kaki kanan 2 dan
kekuatan otot kaki kiri 5.
G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika melakukan aktivitas sehari – hari
secara mandiri dan berjalan menggunakan tongkat kaki tiga.
Saat sakit : Pasien nampak berbaring di tempat tidur rumah sakit dan
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan menggunakan kursi roda.

Indeks Barthel
No. Fungsi Sebelum sakit Saat masuk
rumah sakit
1. Personal hygiene 1 1
2. Mandi 1 0
3. Makan 2 2
4. Toileting 2 2
5. Naik turun tangga 1 1
6. Mengenakan pakaian 2 2
7. Mengontrol BAB 2 2
8. Mengontrol BAK 2 2
9. Ambulasi atau memakai kursi 1 1
roda
10. Berpindah dari kursi roda ke 2 2
tempat tidur dan sebaliknya
Jumlah 18 15
Sebelum sakit pasien memiliki tingkat ketergantungan ringan dengan nilai
indeks barthel 18, sedangkan saat masuk rumah sakit aktivitas pasien
dibantu dan memiliki tingkat ketergantungan ringan dengan nilai indeks
barthel 15.

2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Bathing / Mandi Pasien mengatakan Pasien dimandikan
bahwa pasien biasanya oleh keluarga 2 kali
mandi 2 kali sehari. sehari.
2. Oral hygiene / Pasien mengatakan Pasien dibantu oral
Bersihan Mulut bahwa pasien hygiene oleh
menggosok gigi keluarga pada pagi
 bersamaan ketika hari.
mandi yaitu 2 kali
sehari.
3. Toileting Pasien mengatakan Pasien mengatakan
biasanya BAK 3 kali BAK 3 kali dalam
sehari dan BAB 1 kali sehari dan BAB 1
sehari. kali sehari.
4. Keramas Pasien mengatakan Pasien mengatakan
bahwa biasanya jika tidak keramas.
keramas 2 hari sekali.
5. Dressing Pasien mengatakan Pasien dibantu
bahwa pasien dapat keluarga ketika ganti
memakai baju secara baju sebanyak 2 kali
mandiri. sehari setelah mandi
pagi dan sore.
6. Jenis air yang Keluarga pasien Pasien memakai air
digunakan mengatakan bahwa yang disediakan oleh
ketika di rumah pasien rumah sakit.
memakai air sumur.
7. Kulit Pasien mengatakan Kulit pasien nampak
bahwa sebelum sakit lembab.
kulitnya normal.
8. Kuku Pasien mengatakan Kuku pasien nampak
bahwa pasien pendek.
memotong kuku
seminggu sekali.

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : pasien mengatakan jika tidur malam ± 6 jam. Pasien
mengatakan biasanya mulai tidur pukul 22.00 WIB. Pasien mengatakan jika
tidak punya masalah tidur. Pasien merasa nyaman dan segar ketika bangun
tidur.
Saat sakit : Pasien mengatakan jika tidur ± 6 - 7 jam. Pasien mengatakan
tidak mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien biasanya tidur pukul 21.30 WIB
dan bangun pukul 05.00 WIB.
4. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Makan
Frekuensi Pasien mengatakan Pasien mengatakan selama
sebelum sakit frekuensi dirawat frekuensi makan
makan dalam sehari biasanya ± 3 kali.
seperti biasanya ± 3 kali.
Porsi Pasien mengatakan
Pasien mengatakan makan
bahwa biasanya makan satu porsi nasi berserta
sepiring nasi. lauk dan sayur dari rumah
sakit.
Jenis Pasien mengatakan jika Nasi, lauk dan sayur.
makan nasi, lauk dan
sayur.
Berat Badan 50 kg 50 kg.
Keluhan Selama sehat, pasien Selama dirawat, pasien
mengatakan bahwa tidak mengatakan bahwa tidak
memiliki keluhan dalam memiliki keluhan dalam
pola makannya. pola makannya..
Minum
Frekuensi Pasien mengatakan Pasien biasanya minum air
sebelum sakit biasa putih ± 1,5 liter dan 1 gelas
mengkonsumsi air putih teh.
total sebanyak ±1,5 liter
dalam sehari.
Jenis Pasien mengatakan biasa Saat sakit, pasien
minum air putih. mengatakan minum air
putih dan teh.

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Infus : 20 tpm (1000 cc) BAK : ± 1500 cc
Minum : 1000 cc BAB : ± 100 cc
Makan : 200 cc IWL : 600 cc/24 jam
Jumlah : 2200 cc/24 jam Jumlah : 2200 cc/24 jam

* Balance cairan dalam 24 jam :

Input – output : 2200 – 2200
: 0 cc
Keterangan : Balance cairan pasien 0 cc dalam sehari.
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien tidak pernah
memiliki keluhan terkait dengan sesak napas.
Saat sakit : Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm, akral teraba hangat.

6. Kebutuhan Eliminasi
a) Buang Air Besar
Sebelum sakit : pasien biasanya BAB 1x sehari. Konsistensi feses lunak,
berwarna coklat kekuningan berbau khas feses dan pasien tidak memiliki
keluhan selama BAB.
Saat sakit : pasien biasanya BAB 1x sehari. Konsistensi feses lunak,
berwarna coklat kekuningan berbau khas feses dan pasien tidak memiliki
keluhan selama BAB.
b) Buang Air Kecil
Sebelum sakit : pasien mengatakan buang air kecil 3 kali, urin berwarna
jernih kekuningan dan jumlah tidak terkaji.
Saat sakit : pasien mengatakan jika buang air kecil 3 kali sehari, urin
berwarna kuning dan jumlah ± 1500 cc.

7. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan jika pasien jarang mengalami
panas (hipertermi).
Saat sakit : pasien mengatakan jika tidak mengalami panas (hipertermi).
Suhu :36,5 °C

8. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika sebelum sakit biasanya berdoa dan
melaksanakan ibadah.
Saat sakit : Pasien mengatakan jika selama sakit tetap beribadah dengan
berdoa.
9. Pola Persepsi Sensori Kognitif
Persepsi Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
dan dapat dipahami. Pasien mengatakan jika
tidak ada masalah dengan panca indra.
Sensori Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
dan dapat dipahami. Pasien mengatakan jika
tidak ada masalah dengan panca indra.
Kognitif Pasien mampu menjawab pertanyaan secara
runtut dan dapat memahami pertanyaan yang
diajukan.

10. Kebutuhan Stress Koping

Pasien mengatakan bahwa pasien selalu menyampaikan masalah yang
dihadapi dan memusyawarahkan dengan anggota keluarga terutama dengan
suaminya.
11. Kebutuhan Seksual Reproduksi
Dilihat dari KTP pasien, pasien merupakan seorang istri dan sudah menikah.
12. Kebutuhan komunikasi – Informasi
Komunikasi : Baik sebelum sakit maupun saat sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan baik dan dapat menggunakan bahasa Indonesia.
Informasi : pasien mengatakan jika tahu bahwa dirinya mengalami nyeri
pada lututnya dan mengetahui jika hendak dilakukan tindakan operasi.
13. Kebutuhan Rekreasi
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien biasanya pergi
bersama dengan suaminya. Terkadang pasien mengisi waktu luang dengan
melihat acara di televisi.
Saat sakit pasien berbaring di tempat tidur rumah sakit dan melakukan
aktivitasnya dengan dibantu keluarga dan kursi roda.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi
Tanggal : 15 Maret 2022
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Intepretasi
Darah Rutin (5 DIFF)
Hemoglobin 10,8 g/dL 12 – 16 Rendah
Eritrosit 3,55 10^6/uL 4,2 – 5,5 Rendah
Leukosit 13,05 10^3/uL 4,8 – 10,8 Tinggi
Trombosit 191 10^3/uL 150 – 450
Hematokrit 31,5 % 37 – 52 Rendah
MCV 88,7 fL 80 – 99
MCH 30,4 pg 27 – 31
MCHC 34,3 g/dL 33 – 37
RDW - CV 12,1 % 10 – 15
DIFF COUNT
Basofil 0,10 % 0-1
Neutrophil 94,90 % 50 – 70 Tinggi
Eusinofil 0,00 % 1–3 Rendah
Limfosit 2,50 % 20 – 40 Rendah
Monosit 2,50 % 2-8
Immature granulocyte 0,20 %
MPV 10,6 fL 4,00 – 11, 00
HFLC 0,0 % 0,0 – 1,4
NLR 37,96
ALC 0,3 10^3/uL 0,6 – 4,1

Pemeriksaan Hematologi
Tanggal : 16 Maret 2022
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Intepretasi
Darah Rutin (3 DIFF)
Hemoglobin 10,00 g/Dl 12 – 16 Rendah
Eritrosit 3,19 10^6/Ul 4,2 – 5,5 Rendah
Leukosit 11,40 10^3/Ul 4,8 – 10,8 Tinggi
Trombosit 177 10^3/Ul 150 – 450
Hematokrit 28,9 % 37 – 52 Rendah
MCV 90,6 Fl 80 – 99
MCH 31,3 pg 27 – 31 Tinggi
MCHC 34,6 g/Dl 33 – 37
DIFF COUNT
Neutrophil 87,30 % 50 – 70 Tinggi
Limfosit 9,60 % 20 – 40 Rendah
MXD 3,10 %
RDW - CV 11,5 %
MPV 7,5 fL 4,00 – 11, 00
NLR 9,09
I. TERAPI
Tanggal : 15 Maret 2022
Jenis Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Terapi
NaCl 20 tpm Intravena Penambah cairan dan Alergi terhadap sodium - Nyeri dada
elektrolit tubuh untuk klorida. - Detak jantung tidak normal
mengembalikan - Batuk
keseimbangan. - Sulit bernapas
- Ruam kulit
- Gatal
Cefazolin 1 gram Intravena Untuk mencegah infeksi Alergi terhadap - Sakit kepala
bakteri pada orang yang akan cefazolin - Mual atau muntah
atau telah menjalani operasi. - Diare
- Nyeri, kemerahan di area
bekas suntikan
Gentamicin 80 mg Intravena Untuk mencegah infeksi Alergi terhadap - Rasa sakit pada area yang
bakteri. gentamicin. disuntik
- Sakit kepala
- Mual,
Ranitidin 50 mg Intravena Untuk mengobati gejala atau Alergi terhadap - Sakit kepala
penyakit yang berkaitan ranitidine. - Mual atau muntah
dengan produksi asam - Diare
lambung berlebih. - Sembelit
Ketorolac 30 mg Intravena Untuk meredakan nyeri dan Alergi terhadap - Sakit kepala
peradangan. ketorolac. - Mual atau muntah
- Mulut kering, sariawan
J. ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. W
No. Rekam Medik : 1112xxx
Ruang Rawat : Melati 2/ ruang 220
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen pencedera fisik (prosedur
- Pasien mengatakan jika merasa nyeri operasi)
pada lutut kanan
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika
bergerak dan nyeri berkurang jika
beristirahat
Q : tertusuk - tusuk
R : lutut kanan
S : 3 dari 10
T : hilang timbul
DO :
- Pasien nampak meringis
- Tekanan darah : 139/75 mmHg
2 DS : Gangguan mobilitas fisik Gangguan muskuloskeletal
- Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO :
- Pasien nampak lemah
- Kekuatan otot kaki kanan 2
- Kaki kanan pasien belum bisa ditekuk
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
No. Rekam Medik : 1112xxx
Ruang Rawat : Melati 2/ ruang 220
No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen 15 Maret 2022 17 Maret 2022
pencedera fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan 15 Maret 2022 17 Maret 2022
dengan gangguan muskuloskeletal

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
No. Rekam Medik : 1112xxx
Ruang Rawat : Melati 2/ ruang 220
Tanggal Nomor Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
diagnosa
15 Maret 2022 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3 x 24 jam diharapkan pasien 1. Kaji nyeri secara menyeluruh (lokasi,
mampu mengontrol nyeri dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
hasil : intensitas nyeri)
1. Pasien menyampaikan bahwa nyeri
 berkurang menjadi skala 1.
2. Pasien melakukan relaksasi napas dalam
untuk mengurangi nyeri
3. Pasien mau menggunakan analgesik
untuk mengurangi nyeri
15 Maret 2022 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik
pasien meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pasien tidak nyeri ketika bergerak
2. Kekuatan otot kaki kanan pasien
meningkat dari 2 menjadi 3
3. Rentang gerak pasien meningkat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
2. Monitor respon nyeri
3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi
napas dalam)
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan mobilisasi
1. Monitor adanya nyeri atau keluhan fisik ketika
bergerak
2. Monitor tanda – tanda vital
3. Monitor kondisi umum selama mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
5. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
6. Edukasi pasien untuk melakukan mobilisasi
dini
7. Edukasi pasien mobilisasi sederhana yang
dapat dilakukan
Nama Pasien : Ny. W
No. Rekam Medik : 1112xxx
Ruang Rawat : Melati 2/ ruang 220
Tanggal No Jam Tindakan keperawatan dan hasil (Evaluasi formatif) Paraf
diagnosa
15 Maret 2022 1,2 07.00 WIB Melakukan operan jaga

1,2 07.30 WIB Memantau kondisi umum dan mengukur TTV

S : pasien mengatakan bahwa masih merasa nyeri pada lutut kanan
O : kondisi umum cukup
a. Tekanan darah : 139/75 mmHg
b. Suhu : 36,5°C
c. Nadi : 74 x/menit
d. RR : 16 x/menit
1,2 08.00 WIB Mengkaji nyeri pasien
S : pasien mengatakan merasa nyeri paada lutut kanan
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 3 dari 10
T : hilang timbul
 O : pasien nampak meringis ketika menggerakkan lutut kanannya
1 08.15 WIB Mengajari teknik non farmakologis (relaksasi napas dalam)
S : pasien mengatakan paham terhadap penjelasan relaksasi napas
dalam
O : pasien dapat mempraktikkan teknk relaksasi napas dalam yang
diajarkan
10.00 WIB Mengantar pasien ke ruang operasi
S:-
O : kondisi umum pasien cukup, pasien nampak tenang
13.50 WIB Menjemput pasien dari ruang operasi
S:-
O: kondisi umum pasien lemah
1,2 14.00 WIB Melakukan operan jaga

16 Maret 2022 1,2 14.00 WIB Melakukan operan jaga

2 14.30 WIB Mengajari pasien untuk melakukan mobilisasi dini

Mengajari pasien mobilisasi sederhana (duduk di atas tempat tidur,
duduk di tepi tempat tidur)
S : pasien mengatakan akan mencoba untuk melakukan mobilisasi
 dini
O : pasien nampak memperhatikan penjelasan terkait mobilisasi dini
1,2 17.00 WIB Memantau kondisi umum dan mengukur TTV
Memonitor respon nyeri
S : pasien mengatakan bahwa nyeri pada lutut kanan sudah
berkurang dari skala 3 menjadi 2.
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 2 dari 10
T : hilang timbul

O : kondisi umum cukup

a. Tekanan darah : 120/60 mmHg
b. Suhu : 36,5°C
c. Nadi : 76 x/menit
d. RR : 16 x/menit
1,2 20.00 WIB Melakukan operan jaga

17 Maret 2022 1,2 07.00 WIB Melakukan operan jaga

1,2 07.30 WIB Memantau kondisi umum dan mengukur TTV
S : pasien mengatakan bahwa nyeri lututnya sudah berkurang dari
skala 2 menjadi skala 1
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 1 dari 10
T : hilang timbul
O : kondisi umum cukup
a. Tekanan darah : 120/60 mmHg
b. Suhu : 36,5°C
c. Nadi : 76 x/menit
d. RR : 16 x/menit
1,2 09.00 WIB Menyediakan alat bantu untuk aktivitas mobilisasi pasien
Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
S : pasien mengatakan jika dibantu keluarga untuk bergerak
O : pasien nampak tenang
1 10.00 WIB Memberikan terapi sesuai program : cefazolin 1 gram, gentamicin
80 mg, ranitidine 50 mg, Ketorolac 30 mg
S : pasien mau diberikan injeksi antibiotic dan analgetik
 O : pasien nampak tenang
1 11.00 WIB Memonitor efek samping penggunaan analgetik
S : pasien mengatakan tidak merasakan alergi setelah diberi obat
O : tidak ada reaksi alergi
1,2 14.00 WIB Melakukan operan jaga

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. W
No. Rekam Medik : 1112xxx
Ruang Rawat : Melati 2/ ruang 220
Tanggal No Jam Evaluasi Sumatif / SOAP Paraf
diagnosa
15 Maret 2022 1 13.50 WIB S : pasien mengatakan jika merasa nyeri pada lutut kanan post
operasi
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 3 dari 10
T : hilang timbul
 O : pasien nampak lemah dan masih dalam pengaruh anestesi
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji nyeri pasien
Kolaborasi pemberian analgetik
2 13.45 WIB S : pasien mengatakan jika belum mampu menggerakkan kakinya
O : pasien nampak lemah dan masih dalam pengaruh anestesi
A : masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor tanda tanda vital
Monitor keluhan fisik ketika bergerak
Edukasi mobilisasi dini
16 Maret 2022 1 19.30 WIB S : pasien mengatakan jika nyeri yang dirasakan pada utut kanan
sudah berkurang
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 2 dari 10
T : hilang timbul
O : pasien nampak tenang
 A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Dukung pasien melakukan terapi non farmakologis relaksasi
napas dalam
2 19.30 WIB S : pasien mengatakan jika lutut kanan sudah mulai bisa
digerakkan tapi masih merasa sedikit nyeri
O : pasien nampak menggerakkan lutut kanan secara perlahan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Libatkan keluarga dalam meningkatkan mobilisasi pasien
Monitor nyeri dan tanda – tanda vital pasien
17 Maret 2022 1 13.30 WIB S : pasien mengatakan jika nyeri yang dirasakan pada utut kanan
sudah berkurang
P : ketika bergerak. Semakin nyeri jika bergerak dan nyeri
berkurang jika beristirahat
Q : tertusuk – tusuk
R : lutut kanan
S : 1 dari 10
T : hilang timbul
O : pasien nampak tenang
A : masalah nyeri akut teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Dukung pasien melakukan terapi non farmakologis relaksasi
napas dalam
2 13.30 WIB S : pasien mengatakan jika lutut kanan sudah bisa digerakkan dan
tidak merasakan nyeri
O : pasien nampak menggerakkan lutut kanan secara perlahan dan
rentang gerak meningkat
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P : lanjutkan intervensi
Libatkan keluarga dalam meningkatkan mobilisasi pasien
Monitor nyeri dan tanda – tanda vital pasien