SURAT KUASA

Nomor: 0148/MJ/lit.Pdt/P.OH/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DIANA ROSITAWATI

Tempat dan Tanggal Lahir : Sampang, 20 – 12 – 1985
Umur : 36 Th
Warganegara : WNI
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Syamsul Arifin, RT 05/ RW 04, Des/Kel: Polagan,
Kec: Sampang, Kab: Sampang.
yang untuk selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------------------- Pemberi Kuasa

Dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan memilih domisili hukum pada kantor tersebut dibawah
ini dan memberikan kuasa kepada :

NOOR FAJARI ROZIQ, S.H.,M.H & ZAINAL ARIFIN, S.H.

Para Advokat pada kantor Advokat Millenial Justitia & Associates beralamat kantor di Jl Ruko
Perumahan Royal Regency 3 Pamekasan. Hp :085941209946 Email:
millenial.justitia@gmail.com Bertindak secara bersama-sama ataupun sendiri-sendiri untuk dan
atas nama pemberi kuasa dalam hal disebut sebagai-------------------------------- Penerima Kuasa

-----------------------------------------------------KHUSUS-------------------------------------------------

Selaku Kuasa Hukum Bertindak untuk mendampingi, mewakili dan membela kepentingan hukum
Pemberi Kuasa/Pemohon Sehubungan dengan mengajukan permohonan keadaan tidak
hadir/hilang atas nama Yulianto Sofyan Rahadi, lahir di sampang, 14-07-1987 di Pengadilan
Negeri Sampang selaku saudara kandung pemberi kuasa/pemohon dari kedua orang tua
Almarhum Abdul Rasid dan almarhumah S.Lutfiyah sebagaimana berdasarkan surat keterangan
tanda lapor orang hilang nomor SKTLK-OH/1/V/YAN.2.4/2021/SPKT Polres Sampang yang
dinyatakan hilang mulai tanggal 17 agustus 2015 sampai sekarang dan Surat Keterangan Ahli
Waris terbit tertanggal 07-06-2021.

Untuk keperluan tersebut, Penerima Kuasa diberikan hak dan wewenangnya sebagai berikut :

Surat Kuasa Khusus untuk Permohonan Penetapan keadaan tidak hadir/hilang halaman 1 dari 2
Menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Negeri Sampang, serta Badan-badan
kehakiman lain, Pejabat-pejabat dan Instansi terkait baik di Pemerintahan maupun swasta yang
berkaitan dengan permohonan Penetapan keadaan tidak hadir/hilang tersebut.

Membuat dan menandatangani serta mengajukan Permohonan Penetapan keadaan tidak

hadir/hilang di Pengadilan Negeri Sampang, menyerahkan segala sesuatu kepada kebijakan
hakim, menjalankan perbuatan-perbuatan atau meminta, menerima segala bentuk keterangan-
keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh Pemberi Kuasa,
mendengarkan pembacaan putusan, meminta penetapan putusan, salinan putusan, menanda
tangani surat-surat yang diperlukan, dan dapat mengambil tindakan yang penting, perlu dan
berguna bagi penyelesaiaan perkara tersebut diatas, serta dapat mengerjakan segala sesuatu
pekerjaan yang umumnya dapat dikerjaan oleh seorang kuasa guna tercapainya maksud dan
tujuan diatas, serta melakukan upaya hukum lainnya yang dianggap baik dan perlu bagi Pemberi
Kuasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku

Surat kuasa ini berlaku dengan hak retensi dan hak subtitusi menurut hukum

Surat Kuasa Khusus untuk Permohonan Penetapan keadaan tidak hadir/hilang halaman 2 dari 2