PANDUAN

Asesmen Pasien Rawat Jalan

Dan Rawat Inap

Rumah Sakit Permata Keluarga

Jababeka
2017
 Lampiran : Keputusan Direktur RS
Permata Keluarga Jababeka
Nomor : 016/SK.DIR/?RSPKJ III/17
Tanggal : 15 Maret 2017
Tentang : Kebijakan Tentang Asesmen
Pasien ( AP )

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
a. Asesmen pasien
Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data
pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
1. Status kesehatan pasien
2. Kebutuhan perawatan
3. Intervensi
4. Evaluasi
b. Assesmen awal pasien rawat jalan
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru
rawat jalan
c. Asesmen awal pasien rawat inap
Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis
d. Asesmen ulang pasien
adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien
mengevaluasi data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya
e. Asesmen pasien Gawat darurat
Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk
mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi
secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa
serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat.
f. Rekam medis
Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
g. DPJP
Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab
terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu
pengembalian dari rekam medis pasien tersebut
h. Case manager
Adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari
pasien tersebut
i. Keperawatan
Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun
memelihara derajat kesehatan yang optimal
j. Dietisien
adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit
 B. ALUR
RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang

DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau
Prosedur Perlu penunjang? ya DPJP
one day care Menulis surat dan enrty
tidak work order

ya ttt Perlu tindakan?

tidak

Perlu MRS?
tidak ya
DPJP
DPJP Kasus bedah? Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
control/ rujuk balik ya

Dpjp bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara oprasi pendaftaran di
sentral

Selesai
 RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status gizi Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja proteksi
ya
3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
ya 4. Rencana terapi 4. Respon emosi
5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
DPJP
nutrisi
1. Menulis resep/ alkes dalam  Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO  Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang
 Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker
Keperawatan
Menyiapkan obat/ alkes
Asuhan keperawatan:
 Data khusus/ focus
DPJP  Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan  Tgl dan jam intervensi
CP  Tgl dan jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
 Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi form discharge planing
 Sembuh? DPJP
Belum meninggal
Menulis sebab kematian
ya

DPJP Prosedur kamar jenazah

Selesai  Mengisi form resume medis
 Membuat surat kontrol poli
 BAB II
JENIS- JENIS ASESMEN

A. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi
jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya
memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang
cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan
untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil,
berpotensi tidak stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien
membutuhkan pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat
inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan
terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan
asesmen awal adalah sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
 Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
 Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS))
dan orientasi
 Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan
kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari.

2. Jalan Nafas
 Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien
kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma)
  Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
 Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah+hilang, trauma wajah)
 Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.
3. Pernafasan
 Nilai ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan
dinding dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas
 Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan
atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa
oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan)
 Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
4. Sirkulasi
 Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.
i. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
ii. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis
iii. Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
 Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih
 Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak
 Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi
yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi,
baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat
mengancam nyawa.
B. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat
transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
 Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
 Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
 Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
2. Pada pasien stabil
 ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
 Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5
menit.
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
 Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
 Periksa intervensi
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat

C. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya
3. Tahapan asesmen berupa
 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan,usaha napas)
 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
 Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
 Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri
 Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya
baik dapa tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.
D. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien
depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang
lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan
pasien. tetapi, keadaan sosial pasien, budaya, keluarga dan ekonomi
merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat menolong dalam
asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan
preferensi pasien dalam proses asesmen ini.
Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau
keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian
dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf
yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor
terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang
merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien
yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/
perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan
rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

E. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning).
1. Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
 Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
 Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
 Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
 Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
 Alergi.
  Riwayat sosial dan/atau keluarga.
 Tinjauan/ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus
yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan
format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien
menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan
pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana
terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

F. ASESMEN ANAK DAN NEONATES

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates
1. Identitas meliputi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga
d. Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e. Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman
Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik :
a. B1
 Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b. B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal
 Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva: anemis ya/tidak
c. B3
 Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata: icterus, hiperemis
 Panca indera: tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak
 Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun
datar , cekung /cembung
 Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan: lemah, paralise, aktif
 Kejang: subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d. B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)
 Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e. B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
  Anus ada/tidak
 Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek krooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6
 Pergerakan sendi: bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae,
lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan,
bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor
dan minor sama menonjol
8. Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak

G. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah
 a. After pain (mules-mules pada perut)
b. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c. nyeri pada bekas jahitan
d. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2. Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche
b. Siklus
c. Teratur
d. Tidak teratur
e. Lama
f. Volume
g. Keluhan saat haid
4. Riwayat Perkawinan
a. Status
b. Berapa kali
c. Umur menikah
d. Tahun menikah
e. cerai
5. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan keberapa
b. Umur kehamilan
c. Jenis persalinan
d. Penolong
e. BBL
f. Keadaaan anak sekarag
g. Menyusui
6. Riwayat KB
a. Kapan
b. Jenis
c. Lamanya
7. Riwayat Hamil Ini
 ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8. Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu danmendukung dengan
keadaannya sekarang
9. Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10. Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11. Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi

12. Kebutuhan Bio-psiko-sosial

a. Pola makan
b. Pola minum
c. Pola eliminasi
d. Pola istirahat
e. Psikologi
f. Dukungan social
g. Spiritual
13. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca
operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang
melebihi 38C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.
Yakinkan pasien bebas demam selama 24 keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai
bebas demam selama 48 jam( sarwono,2008).
b. Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
 c. Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
14. Prosedur Invasif
Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infuse intravena,central line, dower
Catether, selang NGT
15. Kontrol Resiko
Infeksi Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah dilakukan

H. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat
memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok
orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya
kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan
untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien
gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan
bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka
diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah
sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu
dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman
bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke
pasien pada umumnya.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat Rumah Sakit
Permata Keluarga Jababeka adalah sebagai berikut:
 1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan
pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen
berikut secara berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi
memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang
bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan
rawat inap

I. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri bunda dengan berdasarkan peraturan
perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen
dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari
pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat
mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Permata Keluarga Jababeka secara lebih tepat dan akurat.
Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis
yang sadar atau pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera
signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit
Keluarga Jababeka adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal
pemberian pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias
dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan
 segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan
pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai
dengan kondisi pasien.
4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien
datang untuk berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi
lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat
alergi atau pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan
darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter
meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan
melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan
keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien
rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen
status nyeriyang telah ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan
penunjanglainnya seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu
menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama
proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan
selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan
lainnya. Untuk rawat inap, pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur
pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis
melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam
medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent) dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga
pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat
jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan
odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data
minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata
Keluarga Jababeka mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite
Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

J. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat
jalan atau pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk
melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien
yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih
belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik
dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan
dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh
kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian
dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang
terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama
perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit
Permata Keluarga Jababeka adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat
diperiksa.bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan
terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan.
3. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan
pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien.
4. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan
dengan kondisi pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang
diberikan, pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana
pelayanan dan tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana
pemulangan (discharge plan) kepada pasien dan keluarganya.
6. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang
diajukan oleh pasien dan atau keluarga.
7. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan
dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi
lembaran konsultasi yang telah ada.
8. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan
melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit
pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau
penanggung jawab pasien.
9. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan
panduan yang telah ditetapkan.
11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien
rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi
pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan
perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada
DPJP
13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat
persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan
dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent )
14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta
pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara
terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu
apabiladiperlukan.
15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan
kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan
pasien.
16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam
medisnya.
Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. tanggal dan waktu
3. hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Permata
Keluarga Jababeka mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite
Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit, status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau
alergi obat sebelumnya
 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai
penyakit, edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

BAB III
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a)status kesehatan pasien; (b) kebutuhan
dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d)tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi. Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/
terjadi kolaborasi antara dokter, perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa
dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi
gizi

A. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalahkesehatan
pasien dengan melakukan :
i. Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang

ii. Pemeriksaan Fisik

1. Generalis
a. Kepala
b. Mata
c. THT Leher
d. Mulut
e. Jantung & pembuluh darah
f. Thoraks, paru – paru, payudara
g. Abdomen
h. Kulit dan sistem limfatik
i. Tulang belakang dan anggota tubuh
j. Sistem saraf
k. Genitalia, anus dan rectum
2. Lokalisi
a. Inspeksi
 b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
e. Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)

B. Asesmen Keperawatan
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c. Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri
a. Digunakan Skala 1 – 10
b. Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c. Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d. Dikatagorikan berdasarkan usia
e. Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat
a. Bedrest, ambulasi di tempat tidur
b. Ambulasi jalan tidak ada kesulitan
c. penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi
a. Status mental: orientasi baik, disorentasi, gelisah,tidak respon
b. Resiko jatuh: tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi
a. Tinggi badan ,berat badan
b. Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c. Nafsu makan: menurun, baik, meningkat
 d. Kondisi berhubungan dengan makan: mual, muntah,anoreksia,
disfagia dll
6. Eliminasi
a. BAB: normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b. BAK: normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll7)
7. Respon emosi: Takut, tegang, marah, sedih, menangis,senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi penyakit,
pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual
a. Ketaatan menjalankan ibadah: rutin, kadang-kadang
b. Kondisi rumah

C. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan criteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan
grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
1. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut
2. Pengukuran alternative
a. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini.
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan gunakanlah tangan kiri.
b. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran
lingkar lengan atas (LLA)
 Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
 Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
c. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
 Skor 0= risiko rendah
 Skor 1= risiko sedang
 Skor ≥ 2= risiko tinggi
e. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
 Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien dirumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan)
 Risiko sedang
Observasi: Catat asupan makanan selama 3 hari.
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
 Risiko tinggi
Tatalaksana: Rujuk ke ahli gizi, Perbaiki dan tingkatkan asupan
nutrisi, Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
 pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan).
 Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan, Catat katagori risiko malnutrisi, Catat
kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
3. Asesmen Gizi Pasien Anak
a. Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun Menggunakan grafik
CDC dengan rumus : % IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100
%Klasifikasi % IBW :
 Obesitas : > 120 % BB Ideal
 Overweight: > 110 % - 120 % BB Ideal
 Gizi Normal: 90 % - 110 % BB ideal
 Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
 Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
b. Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun Dengan melihat grafik Z
– Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki –
laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5
tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah muda.
Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD: Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD: Gizi baik
 2 SD - - 3 SD: Gizi kurang
 3 SD: Gizi buruk

D. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi
pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua
catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam
medis pasien.
 BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan

kesehatan kepada pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat.
Kecepatan pelayanan dan kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan
keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah
sakit dan tersedia untuk digunakan dalam seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila
kondisi pasien mengharuskan maka asesmen medis dan dilaksanakan dan tersedia
lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan
dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari
maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang.
Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap,
maka setiap perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat
 BAB V

DOKUMENTASI

Rekam Medis Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami
pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya,
anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal
terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan
dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat