Pemenuhan Laporan Keselamatan Pertambangan

1 DATA KEPALA TEKNIK TAMBANG/PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN
NAMA
NO JENIS IZIN KOMODITAS TAHAPAN NAMA KTT/PTL
PERUSAHAAN
1 PT XX IUP Nikel OP
NAMA BAGIAN NO HP BAGIAN
NO KONTAK ALAMAT EMAIL
KESELAMATAN KELAS KTT/PTL KESELAMATAN
KTT/PTL KTT/PTL
PERTAMBANGAN PERTAMBANGAN
STATUS KTT NOMOR SURAT SERTIFIKAT
JABATAN BATAS WAKTU
(PJS/TETAP/SEMEN PERSETUJUAN/PEN KOMPETENSI
STRUKTUR KTT/PTL (PJS/SEMENTARA)
TARA) GESAHAN KTT/PTL
2. Laporan Persetujuan Peledakan Tidur
NOMOR SURAT DAN TANGGAL PERSETUJUAN

No NAMA PERUSAHAAN LOKASI PELEDAKAN TIDUR
PELEDAKAN TIDUR
1 PT XX
TUJUAN PELEDAKAN TIDUR WAKTU MAKSIMAL PELEDAKAN TIDUR KETERANGAN TAMBAHAN
3. Daftar Rekapitulasi Tangki Bahan Bakar Cair
NO PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS
1 PT XX
NO. SURAT HASIL UJI KELAYAKAN
RINCIAN KAPASITAS
DAN RINCIAN KAPASITAS (MEMILIKI KETERANGAN
(TANPA PERSETUJUAN)
PERSETUJUAN)
4. Laporan Pemakaian Bahan Bakar Cair
JENIS IZIN (IUP JUMLAH PEMAKAIA

NO PERUSAHAAN KOMODITAS
EKSPLORASI / OP) SOLAR
JUMLAH PEMAKAIAN BBC (dalam liter)
KETERANGAN
BIOFUEL PERTAMAX & sejenisAVTUR & sejenis
5. Daftar Rekapitulasi Gudang Bahan Peledak
NO PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS

SK DAN RINCIAN
KETERANGAN
KAPASITAS
6. Laporan Pembelian & Penggunaan Bahan Peledak
Persediaan (kg)
No NAMA PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS JENIS BAHAN PELEDAK
Sisa Triwulan lalu
Persediaan (kg) Tw 1 Persediaan (kg) Tw 2 Persediaan (kg)
Penerimaan Jumlah Pemakaian Siswa Tw 1 PenerimaaJumlah PemakaianSiswa Tw 2 Penerimaan

Persediaan (kg) Tw 3 Persediaan (kg) Tw 4 Total (kg) 2021
Jumlah Pemakaian Siswa Tw 3 PenerimaaJumlah PemakaianSiswa Tw 4 PenerimaaPemakaian
Keterangan Penggunaan dan
Persediaan Handak Tahun Berjalan
(mengacu persetujuan RKAB)
7. Statistik Kecelakaan
BULAN JANUARI 2021

No NAMA PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS KECELAKAAN Hari Kerja Tenaga
R B M JML Hilang Kerja
BULAN APRIL 2021

BULAN JULI 2021

BULAN OKTOBER 2021

BULAN JANUARI 2021 BULAN FEBRUARI 2021
Biaya KECELAKAAN Hari Kerja Tenaga
Jam Kerja FR SR Kecelakaan R B M JML Hilang Kerja Jam Kerja
BULAN APRIL 2021 BULAN MEI 2021

BULAN JULI 2021 BULAN AGUSTUS 2021

BULAN OKTOBER 2021 BULAN NOVEMBER 2021

BRUARI 2021 BULAN MARET 2021
FR SR Kecelakaan R B M JML Hilang Kerja Jam Kerja FR
MEI 2021 BULAN JUNI 2021

USTUS 2021 BULAN SEPTEMBER 2021

VEMBER 2021 BULAN DESEMBER 2021

Kumulatif TW I
SR Kecelakaan R B M JML Hilang Kerja Jam Kerja FR SR
Kumulatif TW II
21 Kumulatif TW III
21 Kumulatif TW IV
Biaya
Kecelakaan
Biaya
Kecelakaan
Biaya
Kecelakaan
Biaya
Kecelakaan
8. Statistik Kejadian Berbahaya
Waktu
No NAMA PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS Lokasi
Hari Tanggal Pukul
Status Biaya Langsung
Kronologis Investigator
Laporan Pengobatan/Perawatan
Biaya Langsung Biaya Tidak Langsung
Peralatan Pemeriksaan Lainnya Shutdown Penggantian Personil/Peralatan Lainnya
9. Kartu Pengawas Operasional (KPO)
No NAMA Nama Pengawas Tempat Lahir

JENIS IZIN KOMODITAS
PERUSAHAAN Pengawas
Tanggal Lahir Jenis Sertifikat No Registrasi Jabatan Area Kerja Tanggal Mulai
Pengawas (KaIT)
Status Keterangan
Lama Kerja (sudah/belum (aktif/
cetak) dikembalikan)
10. Kartu Pekerja Peledakan (KPP) Madya
NAMA Nomor
No JENIS IZIN KOMODITAS Nama NIK
PERUSAHAAN Sertifikat KJL
No. KPPM Masa Berlaku Keterangan
9. Kartu Izin Meledakkan
NAMA Tempat Lahir

No JENIS IZIN KOMODITAS Nama Pengawas
PERUSAHAAN Pengawas
Tanggal Lahir No Registrasi
Jenis Sertifikat Jabatan Area Kerja Tanggal Mulai
Pengawas (KaIT)
Status Keterangan
Lama Kerja (sudah/belum (aktif/
cetak) dikembalikan)
12.SMKP Minerba
TANGGAL NILAI HASIL AUDIT

No NAMA PERUSAHAAN
PELAPORAN Elemen I Elemen II Elemen III Elemen IV Elemen V
NILAI HASIL AUDIT Jumlah Ketidaksesuaian Auditor
Elemen VI Elemen VII Total Tingkat Penerapan Kritikal Mayor Minor Nama
Auditor
Nomor Registrasi KaIT
13. Penggunaan B3
Persediaan Jumlah Sisa Triwulan

No Jenis Bahan Berbahaya Sisa Triwulan Lalu Penerimaan Jumlah Pemakaian ini
Dan Beracun (Liter/kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg) (Liter/Kg)
Keterangan
14.Daftar Kompetensi Tenaga Kerja
Komoditas
Jenis Izin Batubara, Juru
PKP2B, KK, Emas, Ledak dan
No Nama Perusahaan Juru
IUP, IUPK, Nikel, Petugas Juru Las Juru Ukur Juru Bor
IPR, SIPB Tembaga, Derak
Bahan
Timah, dll Peledak
Jenis Kompetensi
Petugas
P3K, Tim
Tanggap Petugasi
Juru Juru Petugas
Penambangan Pengolahan Maintenance Darurat, Industrial
Listrik Langsir Ventilasi
dan Hygiene
Pemadam
Kebakaran
ompetensi
Dokter, Juru Pengawas Pengawas Pengawas Petugas Rigger dan

Perencanaan
rawat, dan Operasional Operasional Operasional Proteksi Operator Pesawat
Tambang
Paramedis Pertama Madya Utama Radiasi Angkat/Angkut
Loading/ Petugas
Geologi dan
Berthing Bahan
Eksplorasi
Masker Kimia
15.Rekapitulasi Penyakit Tenaga Kerja
Jenis Izin (IUP

Tanggal
No Nama Perusahaan Eksplorasi atau IUP Komoditas Nama Penyakit
Operasi Prodksi) Penyampaian
Tenaga Kerja yang Terkena Jumlah Rawat
Lokasi Kerja Jumlah
Perusahaan Pertambangan Kontraktor/Sub-Kontraktor Jalan Inap
Lama Biaya
Pengobatan Pengobatan Keterangan
(Hari) (Rp)
16.Statistik Kejadian Akibat Penyakit Tenaga Kerja
No Nama Perusahaan Jenis Izin Komoditas Tanggal Waktu Nama

Kejadian Kejadian Korban
Usia Korban Jabatan Lokasi Departemen Pengalaman Kerja Korban
Tahun Bulan Korban Kejadian Kerja Korban Tahun Bulan
Suspect/Dugaan
Penyakit
17.Rekapitulasi Penyakit Akibat Kerja
No Nama Perusahaan Jenis Izin Komoditas Tanggal Pelaporan Nama Korban Usia Korban
(Tahun)
Lama Bekerja
Departemen Jabatan Lokasi Hasil Diagnosis Dokter Kronologi
Korban Tahun Bulan Kejadian Perusahaan Kejadian
Pemeriksaan Penyakit Akibat Kerja
Data Pribadi Data Teknis Fakta-fakta Saksi-saksi

Pemenuhan Laporan Keselamatan Pertambangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemenuhan Laporan Keselamatan Pertambangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 DATA KEPALA TEKNIK TAMBANG/PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN LINGKUNGAN

NOMOR SURAT DAN TANGGAL PERSETUJUAN

NO PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS

JENIS IZIN (IUP JUMLAH PEMAKAIA

NO PERUSAHAAN JENIS IZIN KOMODITAS

Penerimaan Jumlah Pemakaian Siswa Tw 1 PenerimaaJumlah PemakaianSiswa Tw 2 Penerimaan

BULAN JANUARI 2021

BULAN APRIL 2021

BULAN JULI 2021

BULAN OKTOBER 2021

BULAN APRIL 2021 BULAN MEI 2021

BULAN JULI 2021 BULAN AGUSTUS 2021

BULAN OKTOBER 2021 BULAN NOVEMBER 2021

MEI 2021 BULAN JUNI 2021

USTUS 2021 BULAN SEPTEMBER 2021

VEMBER 2021 BULAN DESEMBER 2021

No NAMA Nama Pengawas Tempat Lahir

NAMA Tempat Lahir

TANGGAL NILAI HASIL AUDIT

Persediaan Jumlah Sisa Triwulan

Dokter, Juru Pengawas Pengawas Pengawas Petugas Rigger dan

Jenis Izin (IUP

No Nama Perusahaan Jenis Izin Komoditas Tanggal Waktu Nama

Anda mungkin juga menyukai