Contoh Proposal

Kota Serang, 27 April 2020
Nomor : 11/FORMI-BTN/IV/2020
Lamp : 1 Bundel
Perihal : PERMOHONAN DANA HIBAH TA 2021
KEPADA,
Yth BAPAK GUBERNUR BANTEN
Cq. KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROV. BANTEN
Di TEMPAT
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Olahraga.
Dipermaklumkan dengan hormat. Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Federasi

Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia Nasional nomor : 10/SK/FORMINAS/IV/2020
tentang Pengukuhan Pengurus FORMI Provinsi Banten, FORMI Banten dapat membantu
Pemerintah Daerah dalam rangka pembinaan dan pengembangan olahraga rekreasi di
Provinsi Banten.
Perlu kami sampaikan, untuk terselenggaranya program kerja FORMI Provinsi Banten
dalam upaya membantu Pemerintah Provinsi Banten tersebut, FORMI Provinsi Banten
sebagai satu-satunya lembaga resmi dalam pembinaan olahraga rekreasi masyarakat
memerlukan pendanaan yang memadai.
Atas pertimbangan tersebut, kami pengurus FORMI Banten mengajukan Dana Hibah
kepada Pemerintah Daerah Provinsi Banten dalam Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah (APBD) tahun 2021, dengan jumlah besaran permohonan dana hibah dalam RAB
terlampir.
Beberapa dokumen pendukung kami lampirkan, sbb:

1. Proposal Kegiatan Tahun 2021
2. RAB Kegiatan Tahun 2021
3. SK Kepengurusan FORMI Banten Periode 2020-2025
4. Keterangan Domisili
5. NPWP FORMI Banten
6. FC KTP dan NPWP Ketua
7. FC KTP dan NPWP Sekretaris
8. FC KTP dan NPWP Bendahara
9. Surat Keterangan Bank
10. Dll
1
Demikian Permohonan Dana hibah ini kami sampaikan, atas bantunnya kami ucapkan
terima kasih.
PENGURUS
FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA
PROVINSI BANTEN
KETUA SEKRETARIS
HJ. NURAENI JASMARA BAHAR
2
PROPOSAL
RENCANA PROGRAM KERJA

(FORMI)
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2021

PROVINSI BANTEN
SEKRETARIAT
JL.SYECH NAWAWI AL-BANTANI KP. GOWOK KEPUH RT/RW.
09/03
KELURAHAN SUKAJAYA KOTA SERANG PROVINSI BANTEN
HP. 0813 80 822 822, 0818080970,
E-mail :formibanten@gmail.com, formibanten@yahoo.com
1
BAB I
Pendahuluan
I. Latar Belakang
“MENGEMBALIKAN PSIKIS MASYARAKAT DAN

KUNJUNGAN WISATA BANTEN PASCA CORONA
BERSAMA OLAHRAGA REKREASI”
UNDANG-UNDANG Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem

Keolahragaan Nasional, Federasi Olahraga Rekreasi Masyarakat
Indonesia (FORMI) telah menyesuaikan namanya menjadi Federasi
Olahraga Rekreasi Masyarakat Indonesia (FORMI) yang telah
diputuskan pada Munas III FORMI tanggal 5 Desember 2009.
FORMI saat ini dan di masa depan sudah sesuai dengan Undang-
undang Nomor 3 Tahun 2005 dan sebagai induk Organisasi Olahraga
adalah satu- satunya wadah berhimpun dari organisasi – organisasi
olahraga rekreasi yang tumbuh dan berkembang di masyarakat, baik
secara nasional maupun daerah. FORMI menjadi mitra strategis
pemerintah, pemerintah daerah dan masyarakat dalam kerangka
mendorong dan menggerakan pembinaan dan pengembangan olahraga
rekreasi di seluruh indonesia.
Dan yang paling PENTING, dalam program FORMI Banten Tahun

2021 adalah upaya membantu Pemprov Banten mengembalikan psikis
masyarakat pasca CORONA atau COVID-19 dengan beberapa
kegiatan. Senam massal yang melibatkan ribuan warga dan pemecahan
2
rekor MURI dari cabang olahraga rekreasi, diharapkan bisa
mengembalikan psikis warga pasca terpuruk dihantam corona.
Mengadakan Kejuaraan Layang-Layang Terbuka Internasional juga

salah satu program FORMI Banten untuk membantu Pemprov Banten
mengangkat kembali Pariwisata Banten, apakah itu di kawasan Anyer
maupun Tanjung Lesung.
Selain itu, dengan bergabungnya FORMI atau Indonesia Sport All

Federation dalam TAFISA (The Associatio for Internasional Sport for
All) suatu organisasi dunia yang mewadahi olahraga rekreasi
masyarakat di seluruh dunia, maka keberadaan FORMI telah diakui
secara Internasional dalam pergaulan gerakan Sport for All Global.
FORMI sebagai induk organisasi olahraga yang menjadi wadah
berhimpun dari organisasi olahraga rekreasi dan masyarakat.
Di Provinsi Banten, kehadiran FORMI sudah bisa dirasakan oleh

masyarakat secara langsng dengan banyaknya kegiatan-kegiatan yang
digelar. Hampir setiap tahun, sosialisasi yang dilakukan FORMI
Banten terhadap kalangan pelajar, mahasiswa, pemuda, dan
masyarakat umum mampu memberikan dampak positif.
Dari sisi prestasi, FORMI Banten pun bisa “berbicara” di event-event
nasional bahkan dunia. Di hajat nasional, Festival Olahraga Rekreasi
Nasional (FORNAS) FORMI Provinsi Banten mampu menunjukkan
eksistensinya. Berikut Prestasi FORMI Banten dalam event FORNAS:
1. FORNAS 1 di Jakarta Tahun 2011 (Posisi 5 Besar)
2. FORNAS 2 di Semarang Tahun 2013 (Posisi 5 Besar)
3. FORNAS 3 di Bali Tahun 2015 (Posisi 5 Besar)
3
4. FORNAS 4 di Kalsel Tahun 2017 (Posisi 4 Besar)
5. FORNAS 5 di Kaltim Tahun 2019 (Posisi 8 Besar)
II. Ruang Lingkup Olahraga Rekreasi Meliputi Kegiatan :
1. Olahraga Tradisional
2. Olahraga Kesehatan dan Kebugaran
3. Olahraga Petualangan dan Tantangan
III. Maksud dan Tujuan
 Terpenuhinya pengadaan peralatan olahraga rekreasi

 Berjalannya roda organisasi secara sehat dan benar
 Terselenggaranya sosialisasi olahraga kesehatan dan kebugaran
yang berada di bawah naungan FORMI Banten kepada masyarakat,
 Terselenggaranya sosialisasi olahraga petualangan dan tantangan
yang berada di bawah naungan FORMI Banten kepada masyarakat,
 Terselenggaranya sosialisasi olahraga tradisional yang berada di
bawah naungan FORMI Banten kepada masyarakat,
 Berjalannya penguatan tentang olahraga rekreasi di Provinsi
Banten
 Terselenggaranya Festival Olahraga Rekreasi Tingkat Provinsi
Banten
 Terselenggaranya Bantuan Stimulan kepada induk organisasi yang
tergabung dalam FORMI
 Partisipasi Kejuaraan Olahraga Rekreasi Luar Negeri
 Partisipasi Kejuaraan Olahraga Rekreasi Dalam Negeri
4
IV. Rencana Kegiatan
 Konsolidasi FORMI se-Banten dengan Rakerda 2021

 Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Tradisional terhadap Guru
Sekolah Dasar
 Kejuaraan Terbuka Layang-Layang
 Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Tradisional terhadap Pemuda
 Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Kesehatan dan Kebugaran
terhadap Masyarakat
 Sosialisasi Olahraga Tradisional ke Ponpes-ponpes
 Kejuaraan Olahraga Tradisonal Pelajar tingkat SD
 Kejuaraan Olahraga Tradisional Pelajar Tingkat SMP
 Kejuaraan Olahraga Tradisional Pelajar Tingkat SMA
 Festival Senam Santri Antar-Pondok Pesantren
 Festival Olahraga Rekreasi Daerah Tahun 2021
 Partisipasi Kejuaraan Olahraga Rekreasi Luar Negeri
 Partisipasi Kejuaraan Olahraga Rekreasi Dalam Negeri
V. Waktu dan Tempat Kegiatan:
Waktu : Januari – Desember 2021

Tempat : Wilayah Banten
Kegiatan :
1. Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Tradisional terhadap Guru
Sekolah Dasar
2. Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Tradisional terhadap
Pemuda
5
3. Pelatihan dan Sosialisasi Olahraga Kesehatan dan Kebugaran
terhadap Masyarakat
Waktu : Maret – November 2021

Tempat : Sekretariat FORMI / Tempat Lain
Kegiatan :
1. Rapat-Rapat Konsolidasi Internal
2. Konsolidasi Formi Kabupaten/Kota se-Banten
Waktu : Januari – Desember 2021

Tempat : Wilayah Banten
Kegiatan :
1. Kejuaraan Olahraga Tradisonal Pelajar tingkat Kecamatan
2. Festival Olahraga Rekreasi Daerah Tahun 2021
3. Invitasi Kejuaraan Dunia Barongsai di Hongkong Tahun 2021
V. Sumber dana
Sumber dana yang digunakan dalam pelaksanaan program dan kegiatan

yang dilaksanakan oleh FORMI Provinsi Banten berasal dari Hibah
Provinsi Banten Tahun Anggaran 2021 dan pihak lain yang tidak
mengikat.
VI. Penutup
Dalam pencapaian target yang akan dilaksanakan pada Tahun 2021
Untuk menunjang kelancaran organisasi FORMI Provinsi Banten,
6
sebagaimana persetujuan Gubernur Banten dan DPRD Banten kami
menyampaikan permohonan bantuan dana Hibah Tahun Anggaran
2021 sebesar Rp. 9.136.332.500,- (Sembilan Miliyar Seratus Tiga
Puluh Enam Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
sebagaimana RAB yang kami lampirkan. Besar harapan kami
permohonan ini dapat terealisasi.
Demikian proposal kegiatan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami haturkan terima kasih.
Kota Serang, 27 April 2020

PENGURUS FORMI PROVINSI BANTEN
KETUA SEKRETARIS
HJ. NURAENI JASMARA BAHAR
7
RENCANA ANGGARAN BIAYA KEGIATAN
FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA (FORMI) PROVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2021
HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN JUMLAH
SATUAN
I KESEKRETARIATAN 2.414.205.000
A. HONORARIUM 403.200.000
1 Honor Kesekretariatan 241.200.000
Ketua (1 Org x 12 Bulan) 12 OB 1.500.000 18.000.000
Wakil Ketua (3 Org x 12 Bulan) 36 OB 1.000.000 36.000.000
Sekertaris (1 Org x 12 Bulan) 12 OB 800.000 9.600.000
wakil Sekertaris (3 Org X 12 Bulan) 24 OB 750.000 18.000.000
Bendahara (1 Org x 12 Bulan) 12 OB 800.000 9.600.000
Wakil Bendahara (2 Org X 12 Bulan) 24 OB 500.000 12.000.000
Kepala Bidang (7 Org X 12 Bulan) 84 OB 800.000 67.200.000
Wakil Kepala Bidang (7 Org X 12 Bulan) 84 OB 500.000 42.000.000
Komisi Olahraga (6 Org X 12 Bulan) 72 OB 400.000 28.800.000
2 Honor Staff Kesekretariatan 141.000.000
- Kepala Kesekretariatan (1 Orang x 12 Bulan) 12 OB 2.500.000 30.000.000
- Staff Administrasi (2 Orang x 12 bulan) 24 OB 2.000.000 48.000.000
- Office Boy (1 Orang x 12 bulan ) 12 OB 1.750.000 21.000.000
- Satpam (2 Orangx 12 Bulan) 24 OB 1.750.000 42.000.000
3 Honor Panitia Penyusunan Anggaran FORMI 2021 10.500.000
- Penanggung jawab 1 orang 2.000.000 2.000.000
- Ketua 1 orang 2.000.000 2.000.000
- Sekretaris 1 orang 1.500.000 1.500.000
- Anggota 5 orang 1.000.000 5.000.000
4 Honor Panitia Penyusunan Laporan LPJ FORMI 2021 10.500.000
- Penanggung jawab 1 orang 2.000.000 2.000.000
- Ketua 1 orang 2.000.000 2.000.000
- Sekretaris 1 orang 1.500.000 1.500.000
- Anggota 5 orang 1.000.000 5.000.000
B. ALAT TULIS KANTOR 3.355.000
1. Kertas HVS F4 6 rim 40.000 240.000
2. Kertas HVS A4 5 rim 30.000 150.000
3. Kwitansi 10 buah 15.000 150.000
4. Tip Ex 6 buah 5.000 30.000
5. Gunting 5 buah 12.000 60.000
6. Ordner 10 buah 30.000 300.000
7. Refil Tinta Print 3 buah 100.000 300.000
8. Stepler 5 buah 15.000 75.000
9. Korperator 3 buah 50.000 150.000
10. lem Fox 5 buah 6.000 30.000
11. Ballpoint bolliner 2 pak 50.000 100.000
12. Spidol White board 3 lusin 80.000 240.000
13. White board 1 buah 300.000 300.000
14. Amplop polos 6 pak 20.000 120.000
15. map file 5 pak 70.000 350.000
16. map polos 5 pak 50.000 250.000
17. Bolpoint 4 lusin 20.000 80.000
18. Buku Besar 4 buah 20.000 80.000
19. Materai 50 buah 7.000 350.000
C. BELANJA RUTIN KESEKRETARIATAN 44.000.000
1. Belanja Listrik 12 Bulan 1.000.000 12.000.000
2. Belanja Air Minum 12 Bulan 1.000.000 12.000.000
3. Belanja Batik FORMI 100 Buah 200.000 20.000.000
D. PENAMBAHAN PERLENGKAPAN KESEKRETARIATAN 57.000.000

1. PC Komputer 2 unit 5.000.000 10.000.000
2. Infocus 1 set 5.000.000 5.000.000
3. Printer 1 buah 2.500.000 2.500.000
4. Laptop 1 unit 6.000.000 6.000.000
5. Meja Komputer 1 buah 1.500.000 1.500.000
7. AC 2 set 4.200.000 8.400.000
8. kulkas 1 unit 2.000.000 2.000.000
9. Televisi 32 inc 1 buah 4.200.000 4.200.000
14. Filling kabinet 2 buah 3.000.000 6.000.000
15. Hardisk ekternal 2 buah 1.200.000 2.400.000
16. Meja dan Kursi Biro 1 Set 9.000.000 9.000.000
E. BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN 168.650.000

- cetak Spanduk 100 buah 300.000 30.000.000
- cetak kop surat 5 rim 200.000 1.000.000
- cetak amplop 11 dus 200.000 2.200.000
- Stempel 3 buah 150.000 450.000
- Kalender 5000 buah 25.000 125.000.000
- Foto copy dan jilid 1 tahun 10.000.000 10.000.000
F SEWA 50.000.000
Sewa Sekertariat 1 tahun 50.000.000 50.000.000
G. MAKAN MINUM RAPAT 30.000.000

Makan Minum rapat (1 tahun) 1 Tahun 30.000.000 30.000.000
H. TRANSPORTASI 208.000.000
Transportasi rapat pengurus (45 Org X 12 Keg) 540 OK 200.000 108.000.000
Uang Harian +Transportasi dalam daerah (5 orang x 15 keg ) 75 OH 400.000 30.000.000
Uang harian dan Transportasi luar daerah 1 Tahun 20.000.000 20.000.000
uang Harian + Transportasi luar Negeri 2 OK 25.000.000 50.000.000
I. BELANJA PUBLIKASI MEDIA MASSA 190.000.000
Belanja Promosi dan Publikasi 1 tahun 190.000.000 190.000.000
J. BELANJA PUBLIKASI LUAR RUANG 190.000.000

Belanja Baliho 10 Paket 19.000.000 190.000.000
BANTUAN DANA KEGIATAN UNTUK ORGANISASI INDUK YANG

K. 575.000.000
BERNAUNG DI FORMI
Bantuan untuk FORMI (8 kab/kota ) 1 Paket 175.000.000 175.000.000
Bantuan untuk organisasi induk yang bergabung di FORMI (20
1 Paket 400.000.000 400.000.000
Cabor)
L. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA TRADISIONAL 375.000.000

Belanja Engrang 700 Set 125.000 87.500.000
Belanja Terompah Panjang 500 set 300.000 150.000.000
Belanja Lari Balok 500 set 175.000 87.500.000
Belanja Bambu Dagongan 100 set 500.000 50.000.000
M. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA TANTANGAN 55.000.000

Belanja Sepeda BMX 5 Unit 4.000.000 20.000.000
Belanja Skate Board 10 unit 1.500.000 15.000.000
Belanja Street Soccer 2 Paket 10.000.000 20.000.000
N. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA KEBUGARAN 65.000.000

Belanja Sound Portable 3 Unit 5.000.000 15.000.000
Biaya pembuatan CD Lagu-Lagu Senam Formi 1000 Keping 50.000 50.000.000
II PROGRAM KEGIATAN 6.722.127.500

A. RAPAT KERJA PENGURUS FORMI 152.660.000
1 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 5.900.000
- Penanggung jawab kegiatan 1 orang 1.000.000 1.000.000
- Ketua 1 orang 900.000 900.000
- sekretaris 1 orang 800.000 800.000
- Bendahara 1 orang 700.000 700.000
- anggota 5 orang 500.000 2.500.000
2 Honorarium narasumber dan moderator 8.250.000
- Honorarium narasumber 3 orang 2.000.000 6.000.000
- Honorarium Moderator 3 orang 750.000 2.250.000
3 Transportasi Peserta 50.000.000
- Transportasi Peserta 100 orang 500.000 50.000.000
4 Belanja Alat Tulis kantor 135.000
- Kertas HVS 1 rim 45.000 45.000
- ballpoint 2 Lusin 20.000 40.000
- map File 10 buah 5.000 50.000
5 Belanja perlengkapan peserta 31.400.000
- blok note 100 buah 10.000 1.000.000
- ballpoint 100 buah 4.000 400.000
- Pakaian olah raga 100 buah 200.000 20.000.000
- Tas 100 buah 100.000 10.000.000
6 Akomodasi Penginapan Peserta dan Panitia 32.700.000
- Peserta 100 orang 300.000 30.000.000
- panitia 9 orang 300.000 2.700.000
7 Belanja cetak dan penggandaan 2.475.000
- Cetak spanduk 3 buah 300.000 900.000
- Penggandaan materi 100 exp 15.000 1.500.000
- Penggandaan laporan 3 exp 25.000 75.000
8 Belanja makan minum Pelaksanaan 21.800.000
- Peserta (100 orang x 2 hari) 200 ok 100.000 20.000.000
- Panitia (9 orang x 2 hari) 18 ok 100.000 1.800.000
PELATIHAN & SERTIFIKASI GURU OLAHRAGA TRADISIONAL SE-

B. 194.200.000
PROVINSI BANTEN (2 KEGIATAN)
- Penanggung jawab kegiatan (2 Keg) 2 orang 1.000.000 2.000.000
- Ketua(2 Keg) 2 orang 900.000 1.800.000
- sekretaris (2 Keg) 2 orang 800.000 1.600.000
- Bendahara (2 Keg) 2 orang 700.000 1.400.000
- anggota (2 Keg) 10 orang 500.000 5.000.000
2 Rapat Persiapan Kegiatan 8.000.000
- Biaya Rapat Persiapan 1 Paket 4.000.000 4.000.000
- Biaya Rapat Evaluasi Kegiatan 1 Paket 4.000.000 4.000.000
3 Pembelian Peralatan Peraga 2 Paket 5.000.000 10.000.000
4 Honorarium Narasumber & Peraga 30.000.000
- Honorarium Narasumber (4 Org X 2 Keg) 8 orang 2.500.000 20.000.000
- Honorarium Peraga (5 Org X2 Keg) 10 orang 1.000.000 10.000.000
5 Perlengkapan ATK 1 Paket 12.000.000 12.000.000
6 Perlengkapan kaos Kegiatan 200 orang 70.000 14.000.000
7 Fulday (2 Keg) 200 OK 130.000 26.000.000
8 Sewa tempat dan kebersihan 3 keg 5.000.000 15.000.000
10 Pembuatan Sertifikat Peserta 1 Paket 1.000.000 1.000.000
11 Transpot Peserta 200 Orang 300.000 60.000.000
12 Sewa Kendaraan Bak Terbuka dan BBM (2 hari x 1 Unit x 2 Keg ) 2 ok 700.000 1.400.000
13 Pembuatan Spanduk Acara+Pemasangan (2 Keg) 10 ok 500.000 5.000.000
PELATIHAN & SERTIFIKASI GURU OLAHRAGA TRADISIONAL

C. 177.700.000
PONDOK PESANTREN SE-BANTEN
- Ketua 1 orang 900.000 900.000
- anggota 10 orang 500.000 5.000.000
- Biaya Rapat Persiapan 1 ok 3.000.000 3.000.000
- Biaya Rapat Evaluasi Kegiatan 1 ok 2.000.000 2.000.000
3 Pembelian Peralatan Peraga 1 ok 5.000.000 5.000.000
- Honorarium Narasumber 4 orang 2.500.000 10.000.000
- Honorarium Peraga 5 orang 1.000.000 5.000.000
6 Perlengkapan kaos 214 orang 100.000 21.400.000
7 Sewa sound 1 keg 5.000.000 5.000.000
9 Fulday 1 Paket 39.000.000 39.000.000
12 Sewa Kendaraan Bak Terbuka dan BBM (2 hari x 1 Unit x 1Keg ) 2 ok 700.000 1.400.000
13 Pembuatan Spanduk Acara+Pemasangan 4 ok 500.000 2.000.000
13 Sewa tempat / kebersihan 1 keg 6.000.000 6.000.000
D. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SD SE-

168.940.000
PROVINSI BANTEN
- Penanggung jawab kegiatan ( 1 orang x 1 Keg) 1 ok 1.000.000 1.000.000
- Ketua ( 1 orang x 2 Hari ) 1 ok 800.000 800.000
- Sekretaris ( 1 orang x 1 Keg) 1 ok 700.000 700.000
- Bendahara ( 1 orang x1 Keg) 1 ok 600.000 600.000
- Koordinator Cabang Olahraga ( 14 org x 1 Keg) 14 ok 500.000 7.000.000
2 Pembuatan Spanduk+Pemasangan 20 Buah 250.000 5.000.000
3 Pembuatan Baliho +Pemasangan 10 Buah 700.000 7.000.000
4 Honorarium Wasit & Juri 42.000.000
- Honorarium Wasit (2 hari) 30 Orang 700.000 21.000.000
- Honorarium Juri (2 hari) 30 Orang 700.000 21.000.000
5 Biaya Penginapan Wasit & Juri 60 OK 500.000 30.000.000
6 Biaya Penginapan Panitia 18 OK 500.000 9.000.000
7 Kebutuhan Peralatan Pertandingan 17.000.000
- Matras Hadang 2 Set 6.000.000 12.000.000
-Peralatan Penunjang Pertandingan 1 Paket 5.000.000 5.000.000
8 Konsumsi 14.340.000
-Snack Panitia & Pengurus FORMI (50 org x 2 Hari) 100 ok 15.000 1.500.000
-Nasi Box Panitia dan Pengurus FORMI (50 org x 2 Hari) 156 ok 40.000 6.240.000
- Snack Wasit & Juri (60 org x 2 Hari) 120 ok 15.000 1.800.000
- Nasi Box Wasit & Juri ( 60 org x 2 Hari x 2 ) 120 ok 40.000 4.800.000
9 Sewa Kendaraaan+ BBM (2 Hari x 2 Unit) 1 Paket 2.000.000 2.000.000
10 Kesehatan (P3K) 1 Paket 3.000.000 3.000.000
11 Honorarium Tenaga Medis (2 org x 2 Hari) 2 ok 1.000.000 2.000.000
12 Hadiah 22.500.000
- Piala 5 Set 500.000 2.500.000
- Uang Pembinaan 5 Paket 4.000.000 20.000.000
13 Sewa Tempat dan Kebersihan 1 Paket 5.000.000 5.000.000
E. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SLTP SE-

160.940.000
PROVINSI BANTEN
4 Honorarium Wasit & Juri (2 hari) 42.000.000
- Honorarium Wasit 30 Orang 700.000 21.000.000
- Honorarium Juri 30 Orang 700.000 21.000.000
8 Konsumsi 14.340.000
12 Hadiah 22.500.000
- Piala 5 Set 500.000 2.500.000
F. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SLTA

164.440.000
SE-BANTEN
4 Honorarium Wasit & Juri (2 hari) 42.000.000
- Honorarium Wasit 30 Orang 700.000 21.000.000
- Honorarium Juri 30 Orang 700.000 21.000.000
8 Konsumsi 14.340.000
12 Hadiah 18.000.000
- Piala 4 Set 500.000 2.000.000
G. FESTIVAL SENAM SANTRI ANTAR PONDOK PESANTREN SE-PROVINSI

135.200.000
BANTEN
- Penanggung jawab kegiatan ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 1.000.000 2.000.000
- Ketua ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 800.000 1.600.000
- Sekretaris ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 700.000 1.400.000
- Bendahara ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 600.000 1.200.000
- Koordinator senam (20 Orang x 500.000) 20 ok 500.000 10.000.000
4 Biaya Penyelenggaraan Senam Santri 1 Paket 100.000.000 100.000.000
H. FESTIVAL OLAHRAGA KESEHATAN DAN KEBUGARAN 289.200.000

- Penanggung jawab kegiatan ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 1.000.000 2.000.000
- Ketua ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 800.000 1.600.000
- Sekretaris ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 700.000 1.400.000
- Bendahara ( 1 orang x 1 Kegi ) 2 ok 600.000 1.200.000
- Koordinator Cabang Olahraga ( 14 org x 1 kegi) 28 ok 500.000 14.000.000
4 Biaya Penyelenggaraan Olahraga Kesehatan dan Kebugaran 10 Cabor 25.000.000 250.000.000
-
I. FESTIVAL OLAHRAGA TANTANGAN 214.200.000
- Penanggung jawab kegiatan ( 1 orang x 1 Keg ) 2 ok 1.000.000 2.000.000
- Ketua ( 1 orang x 1 Keg ) ) 2 ok 800.000 1.600.000
- Sekretaris ( 1 orang x1 Keg ) ) 2 ok 700.000 1.400.000
- Bendahara ( 1 orang x 1 Keg ) 2 ok 600.000 1.200.000
4 Biaya Penyelenggaraan Olahraga Petualangan dan Tantangan 5 Cabor 35.000.000 175.000.000
J. SENAM MASSAL UNTUK PENGEMBALIAN PSIKIS PASCA CORONA 264.100.000

- Ketua 1 orang 800.000 800.000
- anggota 5 orang 500.000 2.500.000
2 Honorarium Instruktur Senam dan Pendamping 12.500.000
- Honorarium Instruktur Nasional 1 orang 7.500.000 7.500.000
- Honorarium Pendamping instruktur 5 orang 1.000.000 5.000.000
3 Perlengkapan Peserta dan panitia 92.000.000
-Kaos Peserta 1000 orang 75.000 75.000.000
-kaos panitia 10 orang 200.000 2.000.000
-kaos peserta untuk undangan vip 100 orang 150.000 15.000.000
4 Sewa Sound dan Panggung 20.000.000
-sewa sound 1 paket 5.000.000 5.000.000
Sewa Panggung 1 paket 15.000.000 15.000.000
5 Acara pembukaan 5.000.000
-Acara pembukaan pelaksanaan 1 keg 5.000.000 5.000.000
6 Belanja Dokumentasi dan Publikasi 5.000.000
-Dokumentasi dan Publikasi 1 keg 10.000.000 5.000.000
7 sewa tempat / kebersihan 5.000.000
-sewa tempat / kebersihan 1 keg 5.000.000 5.000.000
8 Makan dan Minum pelaksanaan kegiatan 84.000.000
-Snack 1200 box 20.000 24.000.000
-nasi Box 1200 box 50.000 60.000.000
9 Belanja Hadiah/Doorprize 35.000.000
-Doorprize 1 paket 35.000.000 35.000.000
K. KEJUARAAN TERBUKA LAYANG LAYANG 284.100.000

- Ketua 1 orang 800.000 800.000
- anggota 5 orang 500.000 2.500.000
2 Honorarium Juri 17.500.000
- Honorarium juri Nasional 5 orang 2.500.000 12.500.000
- Honorarium juri Layang lokal 5 orang 1.000.000 5.000.000
3 Perlengkapan Peserta dan panitia 92.000.000
-Kaos Peserta 1000 orang 75.000 75.000.000
-kaos panitia 10 orang 200.000 2.000.000
-kaos peserta untuk undangan vip 100 orang 150.000 15.000.000
4 Sewa Sound dan Panggung 20.000.000
Sewa Panggung Acara 1 Paket 15.000.000 15.000.000
-Sewa Sound 1 paket 5.000.000 5.000.000
5 Acara pembukaan 5.000.000
-Acara pembukaan pelaksanaan 1 keg 5.000.000 5.000.000
6 Belanja Dokumentasi dan Publikasi 5.000.000
-Dokumentasi dan Publikasi 1 keg 10.000.000 5.000.000
7 sewa tempat / kebersihan 5.000.000
-sewa tempat / kebersihan 1 keg 5.000.000 5.000.000
8 Makan dan Minum pelaksanaan kegiatan 84.000.000
-Snack 1200 box 20.000 24.000.000
-nasi Box 1200 box 50.000 60.000.000
9 Belanja Hadiah/Doorprize 50.000.000
-Hadiah dan Doorprize 1 paket 50.000.000 50.000.000
L. CARAKTER BUILDING 151.100.000

- Penanggung jawab kegiatan (1 Keg) 1 orang 1.000.000 1.000.000
- Ketua(1 Keg) 1 orang 800.000 800.000
- sekretaris (1 Keg) 1 orang 700.000 700.000
- Bendahara (1Keg) 1 orang 600.000 600.000
- anggota (1 Keg) 10 orang 500.000 5.000.000
- Biaya Rapat Persiapan 1 Paket 2.000.000 2.000.000
- Biaya Rapat Evaluasi Kegiatan 1 Paket 2.000.000 2.000.000
3 Sewa Tempat dan Peralatan Kegiatan 1 Paket 30.000.000 30.000.000
- Honorarium Narasumber (4 Org X 1 Keg) 4 orang 2.500.000 10.000.000
6 Perlengkapan kaos Kegiatan 100 Set 150.000 15.000.000
7 Fulday (1 Keg) 1 Paket 40.000.000 40.000.000
10 Sewa Kendaraan Bak Terbuka dan BBM (2 hari x 1 Unit x 1Keg ) 2 ok 500.000 1.000.000
11 Pembuatan Spanduk Acara+Pemasangan (1 Keg) 10 ok 500.000 5.000.000
M. PARTISIPASI KEJUARAAN OLAHRAGA ANTAR NEGARA 355.300.000

1 Kejuaraan Asia Barongsai 204.900.000
- Tiket Pesawat Atlet dan Pelatih (12 Org ) PP 12 Orang 5.000.000 60.000.000
-Tiket Pesawat Pendamping/Official (5 org) 5 Orang 5.000.000 25.000.000
-Akomodasi Hotel ( 8 Kamar x 4 Malam) 32 Orang 700.000 22.400.000
- Konsumi (17 orgx 5 Hari) 85 Orang 100.000 8.500.000
- Uang saku Atlet (10 org) 10 paket 2.000.000 20.000.000
- Uang saku Pelatih (2 org) 2 paket 3.000.000 6.000.000
- Uang saku Official (5 org) 5 paket 3.000.000 15.000.000
-Suplemen Atlet 1 paket 5.000.000 5.000.000
-Sewa Kendaraan 1 paket 5.000.000 5.000.000
-Uniform Daerah 17 paket 1.000.000 17.000.000
- Uniform Pertandingan 10 paket 1.500.000 15.000.000
-Biaya Pasport 12 paket 500.000 6.000.000
2 Kejuaraan Skateboard Asia 150.400.000

- Tiket Pesawat Atlet dan Pelatih (8 Org ) PP 8 Orang 5.000.000 40.000.000
-Tiket Pesawat Pendamping/Official (4 org ) PP 4 Orang 5.000.000 20.000.000
-Akomodasi Hotel ( 6 Kamar x 3 Malam) 18 paket 700.000 12.600.000
- Konsumsi (12 orgx 4 Hari) 48 paket 100.000 4.800.000
- Uang saku Atlet (6 org) 6 orang 2.000.000 12.000.000
- Uang saku Pelatih (2 org) 2 orang 3.000.000 6.000.000
- Uang saku Official ( 4 org ) 4 orang 3.000.000 12.000.000
-Biaya Pasport 12 paket 500.000 6.000.000
N. PARTISIPASI KEJUARAAN REKREASI DALAM NEGERI 256.700.000

1 Kejuaraan nasioanal Airsoft 118.400.000
- Tiket Pesawat Atlet dan Pelatih (8 Org ) PP 8 paket 3.000.000 24.000.000
-Tiket Pesawat Pendamping/Official (4 org)PP 4 paket 3.000.000 12.000.000
- Konsumi (12 org x 4 Hari) 48 paket 100.000 4.800.000
- Uang saku Official ( 4 org) 4 orang 3.000.000 12.000.000
2 Kejuaraan Antar Provinsi Street Soccer 138.300.000

- Tiket Pesawat Atlet dan Pelatih (10 Org) PP 10 paket 3.000.000 30.000.000
-Tiket Pesawat Pendamping/Official (4 org) PP 4 paket 3.000.000 12.000.000
- Konsumi (14 org x 4 Hari) 56 paket 100.000 5.600.000
- Uang saku Official ( 4 org) 4 orang 3.000.000 12.000.000
O. STUDY BANDING/ KUNJUNGAN KERJA LUAR DAERAH 188.800.000

- Penanggung jawab kegiatan 2 ok 1.000.000 2.000.000
- Ketua 2 ok 800.000 1.600.000
- sekretaris 2 ok 700.000 1.400.000
- Bendahara 2 ok 600.000 1.200.000
- anggota 10 ok 500.000 5.000.000
2 Belanja Akomodasi dan transportasi 118.000.000
Belanja Akomodasi (10 org x 2 Keg x 3 Hari) 60 paket 300.000 18.000.000
Belanja Transportasi (Tiket Pesawat 10 Org PP x 2 Keg) 20 paket 5.000.000 100.000.000
3 Belanja Cetak 600.000
- Belanja Cetak spanduk 2 buah 300.000 600.000
4 Uang Saku Peserta 20.000.000
- Uang Saku Peserta (10 org x 2 Keg) 20 ok 1.000.000 20.000.000
5 Konsumsi Peserta 24.000.000
- Makan Peserta (10 org x 2 Keg x 6) 120 ok 150.000 18.000.000
- Snack Peserta (10 org x 2 Keg x 6) 120 ok 50.000 6.000.000
6 Sewa Kendaraan 15.000.000
- Sewa Kendaraan Mini Bus (2 Keg x 3 Hari) 6 ok 2.500.000 15.000.000
P. PELATIHAN SDM FORMI (WORKSHOP ADM KEUANGAN) 101.222.500

- Penanggung jawab kegiatan 1 ok 1.000.000 1.000.000
- Ketua 1 ok 800.000 800.000
- sekretaris 1 ok 700.000 700.000
- Bendahara 1 ok 600.000 600.000
- anggota 1 ok 500.000 500.000
2 Honorarium narasumber dan moderator 7.000.000
Honorarium Narasumber 3 orang 2.000.000 6.000.000
- Honorarium Moderator 1 orang 1.000.000 1.000.000
3 Transportasi Peserta 20.000.000
- transportasi peserta 100 ok 200.000 20.000.000
4 Belanja cetak 1.500.000
- Cetak spanduk 5 buah 300.000 1.500.000
5 Belanja makan minum Pelaksanaan Peserta dan Panitia 27.500.000
- Snack 110 ok 50.000 5.500.000
- Nasi box 110 ok 150.000 16.500.000
- Coffe Break 110 ok 50.000 5.500.000
6 Sewa Tempat 10.000.000
- Sewa Tempat Kegiatan 1 Keg 10.000.000 10.000.000
7 Belanja Alat Tulis kantor 222.500
- Kertas HVS 3 rim 45.000 135.000
- ballpoint 5 buah 8.500 42.500
- map File 6 buah 7.500 45.000
8 Belanja perlengkapan peserta 31.400.000
- blok note 100 buah 10.000 1.000.000
- ballpoint 100 buah 4.000 400.000
- pakaian olah raga 100 buah 200.000 20.000.000
- tas 100 buah 100.000 10.000.000
Q. PENINGKATAN SDM KEPELATIHAN 160.000.000

1 Peningkatan SDM Instruktur Senam Tingkat Nasional 10 Kegiatan 80.000.000
- Pendaftaran Kepelatihan (20 Instuktur) 20 OK 1.000.000 20.000.000
- Transportasi (20 org) 20 OK 1.000.000 20.000.000
-Akomodasi ( 10 kamar x 2 Malam) 20 paket 500.000 10.000.000
- Uang saku ( 20 org) 20 OK 1.500.000 30.000.000
Peningkatan SDM Kepelatihan Olahraga TantanganTingkat Nasional

2 80.000.000
10 Kegiatan
- Pendaftaran Kepelatihan (20 rang) 20 OK 1.000.000 20.000.000
- Transportasi (20 org) 20 OK 1.000.000 20.000.000
-Akomodasi ( 10 kamar x 2 Malam) 20 paket 500.000 10.000.000
- Uang saku ( 20 org) 20 OK 1.500.000 30.000.000
R. PEMUSATAN PELATIHAN DAERAH 451.600.000

1 Panitia Pelaksana Kegiatan 13.100.000
- Ketua 1 orang 800.000 800.000
- Sekretaris 1 orang 700.000 700.000
- Koordinator Cabang 20 orang 500.000 10.000.000
2 Transport Atlet & Pelatih 260.000.000
- Transport Atlet (400 Atlet x 4 Pertemuan) 1600 orang 150.000 240.000.000
- Transport Pelatih (25 Pelatih x 4 Pertemuan) 100 orang 200.000 20.000.000
3 Belanja Pakaian Latihan 85.000.000
- Atlet (400 Atlet x 2 Pasang ) 800 buah 100.000 80.000.000
- Pelatih (25 Pelatih x 2 Pasang) 50 buah 100.000 5.000.000
4 Belanja Makan Minum Pelaksanaan 93.500.000
- Nasi Box Atlet (400 orang x 4 Pertemuan) 1600 ok 30.000 48.000.000
- Nasi Box Pelatih (25 Orang x 4 Pertemuan) 100 ok 30.000 3.000.000
- Extra Puding (400 orang x 4 Pertemuan) 1600 ok 15.000 24.000.000
- Extra Puding Pelatih (25 Orang x 4 Pertemuan) 100 ok 15.000 1.500.000
- Minuman Atlet (400 orang x 4 Pertemuan) 1600 ok 10.000 16.000.000
- Minuman Pelatih (25 Orang x 4 Pertemuan) 100 ok 10.000 1.000.000
S. FESTIVAL OLAH RAGA REKREASI NASIONAL (FORNAS) 2.851.725.000

- Dewan pakar (2 org ) 2 ok 3.000.000 6.000.000
- Penanggung jawab 1 ok 3.500.000 3.500.000
- Manager tim 1 ok 3.000.000 3.000.000
- Wakil Manager Tim 2 ok 2.000.000 4.000.000
- Sekretaris 1 ok 2.000.000 2.000.000
- Bendahara 1 ok 2.000.000 2.000.000
- Koordinator Cabor (20 orang) 20 ok 2.000.000 40.000.000
5 Pendamping 60.000.000
- Official /Pendamping (30 org ) 30 ok 2.000.000 60.000.000
2 Persiapan Fornas 457.125.000

- konsumsi rapat persiapan 1 paket 10.000.000 10.000.000
- Transportasi formi kab/kota (7 org x 5 keg) 35 OK 300.000 10.500.000
- ATK 1 paket 10.000.000 10.000.000
- Pembuatan Uniform Atlet 400 paket 840.000 336.000.000
- Pembuatan Uniform Pelatih 25 paket 840.000 21.000.000
- Pembuatan Uniform Pendamping/Manager Cabang Olahraga 50 paket 840.000 42.000.000
- Sewa Bus Pelepasan Kontingen 2 bus 2.500.000 5.000.000
- kaos merchendise 25 buah 50.000 1.250.000
- konsumsi pelepasan kontingen(snack) 475 box 15.000 7.125.000
- konsumsi pelepasan kontingen (nasi kotak) 475 box 30.000 14.250.000
3 Belanja Akomodasi dan transportasi 1.045.500.000
Belanja Akomodasi (Penginapan) 1 paket 190.500.000 190.500.000
Belanja Transportasi (Tiket Pesawat / Sewa Bus) 1 paket 800.000.000 800.000.000
Belanja Sewa Bus (Serang-Bandara Soeta-Serang PP) 1 paket 50.000.000 50.000.000
Belanja P3K 1 paket 5.000.000 5.000.000
4 Belanja Konsumsi Kegiatan 277.000.000
- Nasi box Pendamping (4 Hari x 2 x 20 Orang) 160 ok 50.000 8.000.000
- Nasi Box Atlet (4 hari x 2 x 400 Orang) 3200 ok 50.000 160.000.000
- Nasi Box Pelatih ( 4 Hari x 2 x 25 Orang) 200 ok 50.000 10.000.000
- Extra Puding Atlet (4 hari x 400 Orang) 3200 ok 30.000 96.000.000
- Extra Puding Pelatih (4 hari x 25 Orang) 100 ok 30.000 3.000.000
6 Uang Pertandingan 862.500.000
- Uang Pertandingan Atlet ( 400 Orang x 4 hr X 1 Keg) 400 ok 2.000.000 800.000.000
- Uang Pertandingan Pelatih (25 Orang x 4 hr X 1 Keg)) 25 ok 2.500.000 62.500.000
7 Belanja Sewa 48.600.000
- Sewa Pakaian Adat Banten 1 paket 5.000.000 5.000.000
- Sewa Kendaraan Mini Bus+BBM (7 bh x 4hr) 28 paket 700.000 19.600.000
- Sewa Bus (2 buah x 4 hr) 8 paket 3.000.000 24.000.000
8 Belanja Cetak 8.000.000
- Belanja Cetak Spanduk 20 buah 300.000 6.000.000
- Belanja Cetak Bendera kecil 200 buah 10.000 2.000.000
9 Belanja Publikasi dan Dokumentasi 32.500.000
- Publikasi dan dokumentasi 1 paket 32.500.000 32.500.000
JUMLAH 9.136.332.500
"Semibilan Milyar Seratus Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah"
PENGURUS FORMI PROVINSI BANTEN
HJ NURAENI MARTUA NAINGGOLAN

Ketua Bendahara
-
KEPUTUSAN PENGURUS
FE D ERASI OLAH RAGA REKREASI-MASYARAKAT IN DOIII ESIA (FO RM I)
HASIOHAT
NOMOR : OO6ISKIFORMTnAS {flr ?AZA
TEilTANG
PEI'IGUKUHAN PENGURUS
FORITII PROVIIISI BA]TTEI{
!4ASA BAKTr ?182A-2{125
PETTGURUS FORMI HASIOI*AL
Menimbang : a. Bahwa Kepengurusan FORMI Provinsi Banten masa bakti 2015-

Zaza sesuai sK FORMINAS nomor 02/S,#F0RMINAS/II12015
telah berakhir;
b. Bahwa FORMI Provinsi Banten telah menyetenggarakan

Musyawarah Provinsi (Musprov) pada tanggal 2 Maret 2020 di
Hotel Le semar Kota serang-Banten untuk masa bakti
kepengurusan tahun ZAZ0-ZA2S;
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b dipandang perlu

menerbitkan surat Keputusan F0RMI Nasional ientang
Pengukuhan FORMI provinsi Banten masa bakti zaza-2025
yang dibentuk atas prakarsa dan dukungan rnasyarakat sendiri.
Mengingat : 1. UndanE-undang Nomor 3 Tahu* 2005 tentang sistem

Keolahragaan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 tahun z0z0

tentang Perubahan Atas peraturan pemerintah Nomor Ll
Tahun 2007 Tentang penyelenggaraan pekan dan Kejuaraan
Olahraga;
surat edaran Kementerian Dalam Negeri Nomor 4z6lLv4L/sJ

tanggal 6
April 2011 perihal Dukungan pengembangan
Organisasi FORMI;
4. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga FORIr{I;
irm/apls(/zoza
5. Surat Keputusan Pengurus FORMI Nasional Nomor
002/SI(FORMINASII/2020 tanggal 17 Januari 2020 tentang
Susunan Pengurus FORMI Nasional masa bakti 2019-2A24;
6. Berita Acara Pelaksanaan Musprov FORMI Provinsi Banten

Nomor 1sr/Kpts/sc-MUSpRovlFoRMI-BTN lrTi,lzazg tentang
Penetapan Ketua FORMI Provinsi Banten Masa Bakti 2020-
2025;
7. Surat Tim Formatur FORMI Provinsi Banten Nomor

IstimewalTF-FORF4I BIN/IV/2020 tanggal 1 April 2OZA perihal
Permohonan Sk Kepengurusan FORMI Provinsi Banten masa
bakti 2020-2A2s.
MEMUTUSI(AH;
Menetapkan KEPUTUSAN PENGURUS FORMI NASIONAL TENTANG

PENGUKUHAN PENGURUS FORMI PROVINSI BANTEN MASA BAKTI
202A-2A25.
PERTAMA Mengukuhkan Pengurus FORMI Provinsi Banten Masa Bakti

2020-2025 sebagai satu-satunya wadah berhimpun organisasi-
organisasi olahraga rekreasi-masyarakat dan mitra Pernerintah
Proyinsi Banten.
KEDUA Mengesahkan Pengurus FORMI Provinsi Banten Masa Bakti

2A2A-2425 sebagaimana yang telah ditetapkan.
KffIGA Pengurus FORMI Provinsi Banten Masa Bakti 2020-2025 bertugas:
1. Menghimpun dan memberdayakan seluruh organisasi dan

potensi olahraga rekreasi masyarakat yang ada di Provinsi
Banten termasuk wisata olahraga dan wisata kesehatan.
2. Membangun dan membina kemitraan sefta keharmonisan

dengan Pemerintah Provinsi khususnya dinas olahraga,
kesehatan, parawisata, pendidikan dan organisasi olahraga
Iainnya di Provinsi Banten.
3. Mengembangkan dan meningkatkan kapasitas sumber daya

manusia, manajemen, organisasi, program, produk dan
peralatan kebutuhan olahraga rekreasi-masyarakat sefta
kegiatan olahraga rekreasi-masyarakat yang ada di Provinsi dan
seluruh Kabupaten/Kota dalam wilayah Provinsi Banten
sehingga bisa menjadi industri olahraga.
4. Membina hubungan baik, koordinasi dan komunikasi dengan

Pengurus FORMI Nasional dalam mengembangkan program
*m/ap/sKlaaaa
kegiatan dan pemberdayaan organisasi olahraga rekeasi-
masyarakat sebagai kekuatan pembangunan sumber daya
manusia unggul menuju Indonesia maju.
KEEMPAT Dalam melaksanakan tugasnya pengurus FORMI provinsi Banten

Masa Bakti zaza-}fizs memperoleh pembinaan dari Gubernur
Banten dan berkoordinasi dengan pengurus F0RMI Nasionat.
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
KEENAM Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini dapat ditinjau

kembali.
Ditetapkan di: lakarta

Pada tanggal : 9 April 2020
PENGURUS FORMI NASIONAL

/
\. SEKRETARIs ]ENDERAL
DJAINAT IDIN SIMAN]UNTAK
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Yth. Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia;
2. Yth. Gubernur Banten;
3. Yth. Ketua DPRD Provinsi Banten;
4- Yth. Kepala Dinas Kepemudaan dan olahraga provinsi Banten;
5. Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan provinsi Banten;
6. Yang Bersangkutan.
itm/aplsK/zoza
LAMPIRAN KEPUTUSAN PENGURUS FORMI NASIONAL
NOMOR : 006ISVFORMINASIIVI2020
TANGGAL :9APRILZA70
SUSUNAN PENGURUS
FORMI PROYINSI BANTEN
t"lASA BAKTI2020-2025
I. PELINDUNG : 1. GUBERNUR PROVINSI BANTEN

2, WAKIL GUBERNUR PROVINSI BANTEN
3. KETUA DPRD PROYINSI BANTEN
II. DEWAN PENYANTUN 1. KEPALA BAPEDA PROV. BANTEN
2. KEPAIS DINAS PEMUDA DAN OI.AHRAGA
PROV. BANTEN
3.KEPAI..A DINAS PENDIDII(AN PROV. BANTEN
4.KEPAIS DINAS PARNf{TSATA PROV. BANTEN
5.KEPALA DINAS KESEHATAN PROV. BANTEN
6. KEPAI.A DINAS TENAGA KERIA PROV.
BANTEN
ffi. DEWAN KEHORMATAN 1. H.AHMAD SUBADRI

2. H.AHMED ZAKI ISKANDAR
3. H.EDI ARIADI
4, H.DODO JUANDA
5. SUGENG SANTOSO
6. M. NAWA SAID DIMYATI
ry. DEWAN PAKAR
KETUA H. IIN MANSUR
SEKRETARIS H]. UPU TRI PUSPA
ANGGOTA TAUFIQ ROHMAN
IYAH SUUSTIYAH
V. PENGURUS
KETUA HJ. NURAENI
WAKIL KETUA I H. FITRON NUR IKHSAN
WAKIL KETUA II H. ASEP HIDAYAT
WAKIL KETUA III H]. ELSE ATMASARI
SEKRETARIS JASMARA BAHAR

WAKIL SEKRETARIS I ATMA WUAYA
WAKIL SEKREI,ARIS II UMAR
WAKIL SEKRETARIS III FERSILA HANANTYA MURTANTI
irmlaplSK{ZA1A
BENDAHARA : MARTUA NAINGGOLAN
WAKIL BENDAHARA I : SAMSU RIZAL
WAKIL BENDAHARA II : AHMAD SYAFEI
BIDANG.BIDANG
1. BIDANG ORGANISASI & HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA
KETUA ; DENI SUPRIYADI
WAKIL KETUA ; ABU RIZAL SYIFA
2. BIDANG HUBUNGAN LUAR DAERAH & LUAR NEGERI

KETUA : RATNA AI'BARWATI
WAKIL KETUA ; WAWAN KUSNAWAN
3. BIDANG PEMBERDAYAAN WISATA OLAHRAGA & REI.AWAN OI.AHRAGA

KETUA ; H. AKHMAD JAJULI
WAKIL KETUA ; MUS MULYADI
4. BIDANG PROMOSI, MEDIA, SPONSO& & EVENT tvtASyARAKAT

KETUA ; INDRA SETIAWAN
WAKIL KETUA ; ABDUL TASIR
5. BIDANG TENAGA KEOLAHRAGAAN & HUBUNGAN INSTTruSI OI.AHRAGA

KETUA ; WAWAN MULYANA
WAKIL KETUA ; NENDEN MOCHTAR
6. BIDANG PENGEMBANGAN USAHA

KETUA : HJ.LlLl CHAERIYAH
WAKIL KETUA : FATIMAH ROSAWATI
7. BIDANG PERENCANAAN & ANGGARAN

KETUA : ADANG AKBARUDIN
WAKIL KETUA : YOYOH JUHAERIYAH
KOMISI.KOMISI
1. KOMISI OISHRAGA TRADISIONAL DAN KREASI BUDAYA
KETUA YAHYA MADJID
WAKIL KETUA YOHAhIES PRASEryO
ANGGOTA SAMIUN KUSUT
REZA AHMAD PERDANA
PONILAN
SYAHRUL IBAD
YAYUK DWI ISMARTUTI
2. KOMIST OIAHRAGA KESEHATAN..../
itm/ap/sK/aaao
2, KOMISI OLAHRAGA KESEHATAN DAN KEBUGARAN
KETUA DIANING ARISTA PUSPITASARI
I,VAKIL KETUA RT. YAYUNG
ANGGOTA HJ. L=LI
UUN UNAIRIH
MUFLIHAH
YUHENI
AKH RIZAL FAUZI
3. KOMISI OISHRAGA PETUALANGAN DAN TANIANGAN

KETUA OSEP MULYAWAN KARIS
WAKIL KETUA H BUDI MARWOTO
ANGGOTA DERI NUGRAHA
M. FALAH
ODIH HASAN
SITISEN
MUKHTAR RIDWAN
MUHAMAD ARIFUDIN
Ditetapkan di: lakarta

Pada tanggal : 9 April 2020
PENGURUS FORMI NASIONAL
SEKREIARIS ]ENDERAL
DJAINAL BIDIN SIMAN]UNTAK
irmlap/SK/2020
PEMERINTAH KOTA SERANG
KECAMATAN CURUG
KANTOR KELURAHAN SUKA JAYA
JL Ahmad lYaluh Kp. Cikampah RT.LI/ 0l KeL Sukajoya Kec Curug _ Serang
″
154.A/71/sKD/1ヽ υ/2017
yanq bertanda tangan .ri bawah ini Lurah Sukajaya Kecamatan

Curug Kota Serang menerangkan bahwa :
Nama Lembaga FEDERASI oLAHRACA REI― sI … MAsYARAKAT

INDONESIA ( FORMI )PROVINSI BANTEN
Alamat Lembaga
a::nif:icuI:`G晏 ::き
::::llli]:::/::i!::.Kelltukf」
Pimpinan Lembaga H. A― D SUBADRエ
Jabatan Ketua
Benar Narna Lembag'a/instansi Tersecut di atas berdomisili

di
wllayah kelurahan sukajaya Kecamatan Curug. Kota serang p::ovinsi
Banren.
Demikian surat Keterangan Domislri ini di buat
dengan
sebenarnya untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana
semesti_nya.
Dikeluarkan di Sukajaya
Pada Tanggal 07 Apri1 2017
kaj aya
N"WPl oなら
iFORMI.3バ NTEN ′
撰島織躙し斑
難・品
'Tデざ 1■
警 ,r黎 ?事 I.IIl_.

Contoh Proposal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Proposal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kota Serang, 27 April 2020

Dipermaklumkan dengan hormat. Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Federasi

Beberapa dokumen pendukung kami lampirkan, sbb:

HJ. NURAENI JASMARA BAHAR

RENCANA PROGRAM KERJA

FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA

“MENGEMBALIKAN PSIKIS MASYARAKAT DAN

UNDANG-UNDANG Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem

Dan yang paling PENTING, dalam program FORMI Banten Tahun

Mengadakan Kejuaraan Layang-Layang Terbuka Internasional juga

Selain itu, dengan bergabungnya FORMI atau Indonesia Sport All

Di Provinsi Banten, kehadiran FORMI sudah bisa dirasakan oleh

II. Ruang Lingkup Olahraga Rekreasi Meliputi Kegiatan :

III. Maksud dan Tujuan

 Terpenuhinya pengadaan peralatan olahraga rekreasi

 Konsolidasi FORMI se-Banten dengan Rakerda 2021

V. Waktu dan Tempat Kegiatan:

Waktu : Januari – Desember 2021

Waktu : Maret – November 2021

Waktu : Januari – Desember 2021

Sumber dana yang digunakan dalam pelaksanaan program dan kegiatan

Dalam pencapaian target yang akan dilaksanakan pada Tahun 2021

Untuk menunjang kelancaran organisasi FORMI Provinsi Banten,

menyampaikan permohonan bantuan dana Hibah Tahun Anggaran

2021 sebesar Rp. 9.136.332.500,- (Sembilan Miliyar Seratus Tiga

sebagaimana RAB yang kami lampirkan. Besar harapan kami

permohonan ini dapat terealisasi.

Demikian proposal kegiatan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya kami haturkan terima kasih.

Kota Serang, 27 April 2020

HJ. NURAENI JASMARA BAHAR

D. PENAMBAHAN PERLENGKAPAN KESEKRETARIATAN 57.000.000

E. BELANJA CETAK DAN PENGGANDAAN 168.650.000

G. MAKAN MINUM RAPAT 30.000.000

J. BELANJA PUBLIKASI LUAR RUANG 190.000.000

BANTUAN DANA KEGIATAN UNTUK ORGANISASI INDUK YANG

L. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA TRADISIONAL 375.000.000

M. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA TANTANGAN 55.000.000

N. BELANJA PERALATAN OLAHRAGA KEBUGARAN 65.000.000

II PROGRAM KEGIATAN 6.722.127.500

PELATIHAN & SERTIFIKASI GURU OLAHRAGA TRADISIONAL SE-

PELATIHAN & SERTIFIKASI GURU OLAHRAGA TRADISIONAL

D. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SD SE-

E. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SLTP SE-

F. KEJUARAAN OLAHRAGA TRADISIONAL PELAJAR TINGKAT SLTA

G. FESTIVAL SENAM SANTRI ANTAR PONDOK PESANTREN SE-PROVINSI

H. FESTIVAL OLAHRAGA KESEHATAN DAN KEBUGARAN 289.200.000

J. SENAM MASSAL UNTUK PENGEMBALIAN PSIKIS PASCA CORONA 264.100.000

K. KEJUARAAN TERBUKA LAYANG LAYANG 284.100.000

L. CARAKTER BUILDING 151.100.000

M. PARTISIPASI KEJUARAAN OLAHRAGA ANTAR NEGARA 355.300.000

2 Kejuaraan Skateboard Asia 150.400.000

N. PARTISIPASI KEJUARAAN REKREASI DALAM NEGERI 256.700.000

2 Kejuaraan Antar Provinsi Street Soccer 138.300.000

O. STUDY BANDING/ KUNJUNGAN KERJA LUAR DAERAH 188.800.000

P. PELATIHAN SDM FORMI (WORKSHOP ADM KEUANGAN) 101.222.500

Q. PENINGKATAN SDM KEPELATIHAN 160.000.000

Peningkatan SDM Kepelatihan Olahraga TantanganTingkat Nasional

R. PEMUSATAN PELATIHAN DAERAH 451.600.000

S. FESTIVAL OLAH RAGA REKREASI NASIONAL (FORNAS) 2.851.725.000

2 Persiapan Fornas 457.125.000

PENGURUS FORMI PROVINSI BANTEN

HJ NURAENI MARTUA NAINGGOLAN