LAPORAN KASUS

SYOK ANAFILAKTIK

Disusun oleh :

Ilham Syahputra (1102015095)

Pembimbing :

dr. Kusmardi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 26 JULI – 21 AGUSTUS 2021
 STATUS PASIEN SEPSIS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 24 Tahun
Alamat : Kota Pinang
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 29 Januari 2021 pukul 11:00 WIB
Tanggal pemeriksaan : 29 Januari 2021

II. Anamnesis
Anamnesis : Alloanamnesa
Keluhan utama : Pasien merasa seluruh badan gatal dan lemas
Keluhan Tambahan :-

III. Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 jam SMRS pasien makan seafood, ± 1 jam SMRS pasien merasa seluruh badan terasa
sangat gatal, panas, dan muncul bentol-bentol kemerahan. Mata dan bibir pasien
bengkak. Pasien merasa lemas seperti ingin pingsan dan sulit bernafas sehingga keluarga
pasien membawa pasien ke RS. Kab. Labuhan Batu Selatan. Tidak terdapat mual atau
muntah, demam disangkal, buang air kecil dan buang air besar normal. Pasien tidak
sedang mengonsumsi obat apapun sebelumnya.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat asma : (+)
 - Riwayat alergi makanan: (+)
- Riwayat alergi obat : disangkal

V. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat asma : (+)

VI. Riwayat pemakaian obat

- Tidak ada obat rutin yang dikonsumsi.

VII. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang pekerja pegawai swasta. Pasien tinggal bersama suami dan
anaknya di lingkungan padat penduduk dengan ventilasi dan penerangan yang minim.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien makan 3 kali sehari, dengan menu yang
bervariasi. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.

VIII. Status Generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis, GCS 15 (E5 V5 M5)
- Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Nadi : 150 kali/menit, teraba lemah dan cepat
- Suhu : 37 oC suhu aksila
- Pernapasan : 24 kali/menit, regular, pernapasan patologis (-)
- Gizi
o BB : 60 kg
o TB : 168 cm
o IMT : 21,25 kg/m2 (normal)
IX. Aspek Kejiwaan
- Tingkah laku : Tidak dapat dinilai
- Proses Pikir : Tidak dapat dinilai
- Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
X. Pemeriksaan Fisik
1. Kulit
- Warna : Sawo matang
- Pucat : sedikit pucat
- Jaringan parut : tidak ada
- Tugor : Baik, < 2 detik
2. Kepala/muka
- Bentuk : Normocephal, rash eritema (+)
- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
3. Mata
- Palpebra : Udem +/+, hiperemis +/+
- Konjungtiva : Pucat -/-
- Sklera : Ikterik -/-
- Pupil : Bulat, isokor
- Refleks cahaya : RCL +/+, RTCL +/+
4. Telinga
- Pendengaran : Baik
- Bentuk daun telinga : normal
- Liang telinga : Menyempit -/-
- Serumen : -/-

5. Hidung
- Napas cuping hidung : +/+
- Septum deviasi : -/-
- Nyeri tekan : -/-
- Sekret : +/+
6. Mulut
- Bibir : Edema (+)
- Bau pernapasan : Tidak ada
- Faring : Tidak hiperemis
- Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
- Lidah : Tidak deviasi, dalam batas normal
- Uvula : letak tengah, tidak deviasi
7. Leher
- Trakea : Normal di tengah, deviasi (-)
- Kelenjar tiroid : Tidak teraba
- Kelenjar lymphonodi : Tidak teraba
- JVP : 5+2 cmH2O
8. Paru
- Inspeksi : Kelainan bentuk dada(-), kelainan dinding dada (-), pergerakan
dada kanan dan kiri simetris, sikatrik (-)
- Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris pada kedua lapang paru, nyeri
tekan (-),
Teraba massa (-), krepitasi (-)
- Perkusi : Sonor (+/+), batas paru hati berapa pada ICS 5 dan 6
- Auskultasi : Suara dasar vesicular (+/+), suara tambahan (-)

9. Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 1 cm ke medial dari linea
midclavicular sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, tidak terdapat murmur, friction
rub,
ataupun gallop
9. Abdomen
 - Inspeksi : tampak simetris, distensi (-), hernia umbilicalis (-), pelebaran
vena
(-), sikatrik (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal 5 kali/menit
- Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting (-)
10. Ekstremitas
Ektremitas superior : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), CRT <2 detik
Ektremitas inferior : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), CRT <2 detik
11. Genitalia : Tidak dinilai
12. Anorektal : Tidak dinilai

XI. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan EKG

Kesan :
Normal
XII. Resume
 Pasien perempuan 24 tahun datang dengan keluhan ± 3 jam SMRS pasien makan
seafood, ± 1 jam SMRS pasien merasa seluruh badan terasa sangat gatal, panas, dan
muncul bentol-bentol kemerahan. Mata dan bibir pasien menjadi bengkak. Pasien merasa
lemas seperti ingin pingsan dan sulit bernafas sehingga keluarga pasien membawa pasien
ke RS. Kab. Labuhan Batu S. Tidak terdapat mual atau muntah, demam disangkal, buang
air kecil dan buang air besar normal. Pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun
sebelumnya. Pasien memiliki riwayat alergi (+) tapi tidak pernah sampai seperti ini
sebelumnya. Riwayat asma (+). Ayah dan adik pasien memiliki riwayat penyakit asma.
Pada pemeriksaan EKG dalam batas normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis,
pada tanda-tanda vital, tekanan darah mengalami hipotensi, nadi teraba lemah dan cepat,
ditemukan rash eritema (+) pada muka serta terdapat secret pada kedua lubang hidung
dan pada kedua ekstremitas akral dingin,

XIII. Diagnosis Banding

1. Syok anafilaktik
2. Syok septik
3. Reaksi vasovagal

XIV. Diagnosis Kerja

Syok anafilaktik et causa makanan et causa seafood

XV. Rencana pemeriksaan

- Darah lengkap
- Analisa gas darah
- IgE total/spesifik
- Prick test

XVI. Penatalaksanaan
 - Baringkan pasien pada alas yang keras. Kaki di angkat lebih tinggi dari pada kepala
untuk meningkatkan aliran balik vena dalam usaha memperbaiki curah jantung dan
menaikkan tekanan darah.
- Amankan jalan napas, bila terjadi gagal napas bisa dilakukan bantuan napas atau di
berikan oksigen 4-6 liter permenit
Terapi medikamentosa (segera) :
- Epinefrin 1:1000 0,3 mL IM
Terapi suportif :
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Epinefrin 1:1000 0,3 mL IM
- Dexamethason 4 mg IV
XVII. Prognosis
- Quo Ad vitam : Dubia Ad Malam
- Quo Ad functionam : Dubia Ad Malam
- Quo Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam
XVIII. Edukasi
- Hindari mengkonsumsi makan pencetus alergen
- Rajin olahraga
 RESEP

1. R/ Epinefrin inj amp no. I

Cum spuit cc 3 no I
S imm
---------------------------------- (paraf)
2. R/ NaCl 0.9% fl no I
Cum infus set no I
S imm
-----------------------------------(paraf)
3. R/ Dexamethason inj mg 10 amp no V
S imm
----------------------------------- (paraf)
Pro: Ny. S
Umur : 24 tahun