JADWAL PEMELIHA

RSU AN-NISA
TA

BU
JAN FEB MAR APR MAY JUN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I

:
: AT ( PENGECEKAN FISIK PEMELIHARAAN RUTIN ALAT GRADE "ANYTIME" )
: T ( PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS 4 BULAN SEKALI )
: S ( PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS 6 BULAN SEKALI )
: A ( PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS 1 TAHUN SEKALI )
: MONITORING HARIAN
JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS
RSU AN-NISAA' TALUN-BLITAR
TAHUN 2022

BULAN
JUN JUL AUG SEP OCT NOV
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II
NOV DEC
III IV I II III IV
LAPORAN SEMESTER II
 Form Pemeliharaan Preventif Alat Medis
Rumah Sakit Umum An-Nisaa' Talun-Blitar
TAHUN 2022
Tanggal:
Unit:
No Nama Alat Merk/Tipe No.Seri No.INV Body Power
ventif Alat Medis
Nisaa' Talun-Blitar
022

Baterai Otomatisasi Operasional Kalibrasi Ket.

 RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA' RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA' RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'
BAJANG - TALUN - BLITAR BAJANG - TALUN - BLITAR BAJANG - TALUN - BLITAR

Checklist Pemeriksaan Rutin Alat Medis Checklist Pemeriksaan Rutin Alat Medis Checklist Pemeriksaan Rutin Alat Medis

Nama Alat :.................................................................. Nama Alat :.................................................................. Nama Alat :..................................................................

Merk/Tipe :.................................................................. Merk/Tipe :.................................................................. Merk/Tipe :..................................................................
Unit :.................................................................. Unit :.................................................................. Unit :..................................................................

Indikator Pemeriksaan Status Indikator Pemeriksaan Status Indikator Pemeriksaan Status

Tanggal Petugas Tanggal Petugas Tanggal Petugas
A B C Alat A B C Alat A B C Alat

Ket: A: Kelengkapan Alat Ket: A: Kelengkapan Alat Ket: A: Kelengkapan Alat

B: Pembersihan Alat B: Pembersihan Alat B: Pembersihan Alat
C: Uji Operasional Alat C: Uji Operasional Alat C: Uji Operasional Alat
Wajib Diisi Setiap Selesai Digunakan/Max. Per 1 minggu Wajib Diisi Setiap Selesai Digunakan/Max. Per 1 minggu Wajib Diisi Setiap Selesai Digunakan/Max. Per 1 minggu
 CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'
BAJANG-TALUN-BLITAR
TAHUN 2022
Unit: Laboratorium
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS
Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket. Ket. Ket. Ket. Ket.

1 Hematologi Analyzer
2 Centrifuge Nesco/80-2
3 Centrifuge DLAB/DM0412
4 Mikroskop
5 HbA 1C Analyzer
6 Immuno Analyzer
7 Coagulation Analyzer
8 Urine Analyzer
9 Fotometer
10 Mikropipet 1000 ul
11 Mikropipet 500 ul
12 Mikropipet 100-500 ul
13 Mikropipet 100 ul
14 Mikropipet 50 ul
15 Mikropipet 25 ul
16 Mikropipet 10 ul
Kebersihan
Uji Fungsi

AGUSTUS

Ket.
Kelengkapan

Kebersihan

Uji Fungsi SEPTEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
OKTOBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.
 CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'
BAJANG-TALUN-BLITAR
TAHUN 2022
Unit: Poliklinik
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket. Ket. Ket. Ket. Ket. Ket.

1 Dental Unit
2 Light Curing
3 Ultrasonic Scaler
4 Fetal Doppler
5 USG
6 EKG
7 TENS
8 Ultrasound Terapi
9 Nebulizer
10 Timbangan Bayi
11 SWD
12 MWD
13 Slit Lamp
14 EMS
15 EMS
16 Lampu Tindakan
Uji Fungsi

SEPTEMBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
OKTOBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.
 CHECKLIST PEMEL
RUMAH SA
BAJAN

Unit: Instalasi Bedah Sentral (IBS)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket.

1 Suction Pump
2 Suction Pump
3 Suction Pump
4 Suction Pump
5 Patient Monitor
6 Patient Monitor
7 Lampu Operasi
8 Lampu Operasi
9 Lampu Operasi
10 Film Viewer
11 Meja Operasi
12 Meja Operasi
13 Anasthesi
14 Anasthesi
15 ESU
16 ESU
17 Microscope Operasi Mata
18 Infant Warmer
19 Timbangan Bayi
20 HEPA Filter
 APRIL

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi

MEI

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
TAHUN 2022

Uji Fungsi
JUNI
BAJANG-TALUN-BLITAR

Ket.
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
JULI
CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
AGUSTUS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
SEPTEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
OKTOBER
Uji Fungsi

OKTOBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.
 CHECKLIST PEMEL
RUMAH SA
BAJAN

Unit: High Care Unit (HCU)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket.

1 HEPA Filter
2 Stetoskop Dewasa
3 Stetoskop Dewasa
4 Stetoskop Dewasa
5 Suction Pump Portable
6 Nebulizer
7 Nebulizer
8 Pasient Monitor
9 Pasient Monitor
10 Tensimeter Aneroid
11 Blood Glucose Test
12 EKG
13 Syringe Pump
14 Syringe Pump
15 Infuse Pump
16 Timbangan Badan
17 Termometer Digital
18 Termometer Digital
19 Pulse Oximeter
 APRIL

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi

MEI

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
TAHUN 2022

Uji Fungsi
JUNI
BAJANG-TALUN-BLITAR

Ket.
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
JULI
CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
AGUSTUS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
SEPTEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
OKTOBER
Uji Fungsi

OKTOBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.
 CHECKLIST PEMEL
RUMAH SA
BAJAN

Unit: Perinatologi
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket.

1 Bubble CPAP
2 Bubble CPAP
3 Baby Incubator
4 Baby Incubator
5 Infant Warmer
6 Foto Terapi
7 Foto Terapi
8 Foto Terapi
9 Foto Terapi
10 Stetoskop Bayi
11 Infuse Pump
12 Infuse Pump
13 Timbangan Bayi
14 Suction Pump Portable
15 USG
16 Pulse Oximeter
17 Pulse Oximeter
18 Termometer Digital
 APRIL

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi

MEI

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
TAHUN 2022

Uji Fungsi
JUNI
BAJANG-TALUN-BLITAR

Ket.
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
JULI
CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
AGUSTUS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
SEPTEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
OKTOBER
Uji Fungsi

OKTOBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.
 CHECKLIST PEMEL
RUMAH SA
BAJAN

Unit: Kamar Bersalin (Verlos Kamer)

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan

Kelengkapan
Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan

Kebersihan
Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi

Uji Fungsi
No Nama Alat
Ket. Ket. Ket.

1 CTG
2 CTG
3 Pulse Oximeter
4 Stetoskop Dewasa
5 Tensimeter Digital
6 Tensimeter Aneroid
7 Termometer Digital
8 Fetal Doppler
9 Lampu Tindakan
10 Lampu Tindakan
11 Timbangan Dewasa
 APRIL

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi

MEI

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
TAHUN 2022

Uji Fungsi
JUNI
BAJANG-TALUN-BLITAR

Ket.
RUMAH SAKIT UMUM AN-NISAA'

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
JULI
CHECKLIST PEMELIHARAAN RUTIN ALAT MEDIS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
AGUSTUS

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
SEPTEMBER

Ket.

Kelengkapan
Kebersihan
OKTOBER
Uji Fungsi

OKTOBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
NOVEMBER

Ket.
Kelengkapan
Kebersihan
Uji Fungsi
DESEMBER

Ket.