ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN LANSIA

A.Identitas Klien

Nama : Tn. N Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 63 tahun Suku : Sunda

Alamat : Jln. Dr. Otten Agama : Islam

Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin

Tanggal masuk panti : Tanggal Pengkajian : 17-01-2022

B.Riwayat Kesehatan saat ini

 Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri kepala bagian belakang.

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Dua tahun lalu Tn. N pergi ke panti dengan alasan keinginan sendiri tinggal di panti
tersebut. Lalu Tn. N mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan
berkurang jika beristirahat serta meminum obat. Nyeri dirasakan dengan skala 6 (0-10).
Tn. N mengatakan nyeri seperti dicengkram pada bagian tengkuk leher hingga kepala,
nyeri dirasakan hilang timbul.

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami hipertensi, kemudian tidak memiliki
penyakit asma, diabetes melitus (penyakit keturunan), HIV dan TBC (penyakit menular).

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 1

 D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya terdapat penderita hipertensi yaitu ibunya. Selain itu,
tidak ada penyakit keturunan lainnya dan penyakit menular seperti HIV dan TBC.

E. Genogram

++

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 2

F.Tinjauan sistem

1. Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang, tampak pusing, tampak lemah.

2. Integument

I: keriput, lesi (-), ruam (-), kemerahan (-), bitnik-bintik penuaan

Rambut: beruban, bersih, tipis
Kuku: pendek, bersih.
P: turgor (+), edema (-), massa (-)
3. Kepala

I: lesi (-), tidak dapat hiperekstensi karena nyeri

P: terdapat nyeri pada bagian belakang kepala, pusing.
4. Mata

I: simetris antara kanan dan kiri, lesi (-), konjungtiva merah muda, reflek cahaya (+)
P: nyeri tekan (-), edema palpebra (-), benjolan (-)
ketajaman mata menurun
5. Telinga

I: simetris, bersih, lesi (-)

P: tidak ada pembesaran nodul-nodul, nyeri tekan (-)
Fungsi pendengaran menurun sebelah kanan

6. Mulut dan Tenggorokan

I: lesi (-), tidak sariawan, tidak ada perdarahan pada gusi
P: tidak ada edema, tidak ada benjolan

7. Leher
I: tidak ada lesi, bisa melakukan rotasi
P: tidak ada pembesaran nodul-nodul

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 3

8. Payudara

I: tidak ada lesi

P: tidak ada nyeri tekan, benjolan

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 4

9. Sistem penafasan

I: paru-paru: lesi (-), RR: 20 x/m, kemerahan (-)

P: ekspansi paru tidak simetris, vocal fremitus sama kuat antara kanan dan kiri
P: dullness
A: vesikuler, tidak ada wheezing atau ronchi

10. Sistem Kardiovaskuler

I: tampak pulsasi ictus cordis, TD 150/100 mmHg, distensi JVP (-)
P: teraba pulsasi ictus cordis pergeseran ke lateral, nadi saat istirahat 80 x/m, setelah melakukan
aktivitas jalan kaki sejauh 100 meter 129 x/m, CRT < 2 s
P: dullness, jantung melebih batas jantung bergeser kea rah lateral
I: S1 S2 lup dup, ireguler, tidak ada bunyi tambahan

11. Sistem Gastrointestinal

I: simetris, asites (-)
A: 6 x/m
P: timpani pada semua kuadran
P: nyeri tekan (-)
12. Sistem Perkemihan
I: genital: bersih
A: tidak terdengar bruit aorta dan arteri renalis dextra dan sinistra
P: nyeri tekan renal (-), vesika urinaria tidak pembesaran, renal tidak ada pembesaran
P: CVA (-)
13. Sistem Genitoreproduksi
I: bersih, kemerahan (-), lesi (-)
P: nyeri tekan (-)

14. Sistem Muskuloskeletal

I: ekstremitas superior: dapat melakukan fleksi, ekstensi, hiperekstensi, rotasi eksternal

& internal, sirkumduksi, abduksi-aduksi, pronasi-supinasi. Atrofi-hipertrofi (-), deformitas
(-), paralisis (-), Kekuatan otot 5/5.
P: nyeri tekan (-), edema (-)
Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 5
15. Sistem Saraf Pusat

Inspeksi : composmentis
Palpasi : nyeri tekan (-), syaraf perifer ulna, median, radial (+)
Perkusi : refleks bisep (+), trisep (+), patella (+)

16. Sistem Endokrin

Inspeksi : kelenjar tiroid: tidak membesar
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 6

G. Psikososial dan Spiritual
Psikologis: pasien mengenal masalah utamanya yaitu nyeri dan pasien juga menerima kondisi
Penuaannya. Pasien tidak menyesal dengan kehidupan yang sudah dilewati, terkadang apabila stress
pasien berdoa. Pasien jarang mengalami kegagalan. Harapan pasien optimis untuk sembuh.
Sosial: sumber keuangan saat ini diperoleh dari anaknya yang bekerja. Biasanya pasien menontom
TV. Pasien tinggal berdua dengan istri, di lingkungannya tidak mengikuti organisasi apa pun.
Lansia memandang lingkungannya sepi ditambah tidak ada lagi anaknya. Lansia mengatakan
jarang berhubungan dengan orang lain di luar rumah, cepat lelah ketika beraktivitas. Yang
mengunjungi pasien adalah keluarga anak-anaknya. Pasien masih dapat mandiri.
Spiritual: pasien beribadah dengan rajin sesuai keyakinannya. Pasien terlibat aktif dalam pengajian
rutin di panti. Pasien terlihat sabar dan tawakal.

H. Pengkajian Emosi

PERTANYAAN TAHAP 1
1. Apakah pasien mengalami sukar tidur? Tidak
2. Apakah pasien sering merasa gelisah? Tidak
3. Apakah pasien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
4. Apakah pasien sering was-was atau khawatir? Tidak
.

I. Pengkajian Fungsional (KATZ indeks)

 Kemandirian dalam mandi : Ya/Tidak

 Kemandirian dalam berpakaian : Ya/Tidak
 Kemandirian pergi ke kamar mandi : Ya/Tidak
 Kemandirian dalam berpindah : Ya/Tidak
 Kemandirian dalam Kontinen : Ya/Tidak
 Kemandirian dalam makan : Ya/Tidak
Interpretasi: pasien masuk kategori E yaitu mandiri dalam semua fungsi.

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 7

J. Pengkajian Tigkat Kemandirian (Bartel Indeks Modif)

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri

1. Makan 5 10
2. Minum 5 10
3. Berpindah, dari kursi
5 – 10 15
roda, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci
muka, menyisir rambut, 0 5
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet
(menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan
0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10
12. Olahraga/latiha 5 10
13. Rekreasi 5 10

K. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Di mana alamat Anda?
 5 Berapa umur Anda?
 6 Kapan Anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu Anda?
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
10
semua secara menurun.

Skor benar 8 dan skor salah 2 dengan kategori kerusakan intelektual utuh.

L.Pengkajian Aspek Kognitif (MMSE)

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 8

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Musim
o Tanggal
.
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........
o PSTW..........
o Wisma...........
2 Registrasi 3 5 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)
o Obyek..........
o Obyek..........
o Obyek..........
3 Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat.
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : ”tak ada jika, dan, atau,
tetapi:. Bila benar, nilai satu point.
o Pernyataan benar 2 buah : tak
ada tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
”Ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh di lantai”.
Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 9
o Ambil kertas di tangan Anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
M. Pengkajian Keseimbangan

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
 Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis) = 0
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi lansia mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis) = 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) = 0
Klien menggerakkan kaki, memegangn obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya.
 Mata tertutup = 1
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Perputaran leher = 0
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu = 0
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
 Membungkuk = 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari
lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras
untuk bangun

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan = 0
Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page
10
 Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) = 0
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) = 0
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) = 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) = 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik = 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.

Interpretasi Hasil: nilai 3 (risiko jatuh rendah)

0–5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 -15 : Risiko jatuh tinggi

N. Pengkajian Sosial

+ - ASPEK YANG
DITANYAKAN

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

11
  1. Tanggal berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Berapa nomor telepon anda ?
 5. Berapa umur anda ?
 6. Kapan anda lahir ?
 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 8. Siapa Presiden sebelumnya ?
 9. Siapa nama kecil ibu anda ?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 baru secara menurun


O.Pengkajian Hasil laboratorium dan Diagnostik

Tanggal pemeriksaan: 2 Januari 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil

Thorax Kardiomegali
Ekokardiografi Kardiomegali

P. Kondisi Depresi (BACK)

Skor depresi 2 yaitu tidak ada depresi atau minimal

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

12
 ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Faktor risiko (keturunan dan usia) Nyeri kronis

- Pasien mengatakan nyeri
kepala bagian kepala Elastistas pembuluh darah menurun
belakang.
Peningkatan tekanan darah
- Pasien mengatakan nyeri
seperti dicengkram pada
Hipertensi primer
bagian tengkuk leher hingga
kepala Vasokontriksi
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat melakukan Suplai O2 terganggu
aktivitas dan berkurang jika
beristirahat serta meminum Nyeri kronis
obat

DO:
- TD 150/100 mmHg.
- RR 20 x/menit
- Skala nyeri 6 (0-10).

DS: Fkator risiko (keturunan dan usia) Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan cepat
lelah ketika beraktivitas. Elastisitas pembuluh darah
meningkat

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

13
DO:
Peningkatan tekanan darah
- Nadi 129 x/menit.
- Iktus cordis terada bergeser
Hipertensi primer
ke lateral
- S1 S2 ireguler
Vasokonstriksi
- Hasil pemeriksaan
diagnostik : kardiomegali
Jantung memompa lebih keras
.

Otot jantung membesar

Afterload meningkat

Kelemahan

Intoleransi aktivitas

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

14
II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kurangnya suplai O2 ditandai dengan pasien mengatakan
nyeri pada telungkuk dan TD 150/100 mmHg.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien
mengakatan cepat lelah saat beraktivitas dan tampak lemas.

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

15
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Nyeri kronis Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan teknik 1. Teknik relaksasi dapat
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 relaksasi. menurunkan tekanan

dengan kurangnya jam nyeri berkurang darah didasarkan cara

kerja saraf simpatis dan
suplai O2 ditandai dengan kriteria hasil:
parasimpatis. Dan
dengan pasien - Skala nyeri 3 (0-10)
dapat mengurangi
mengatakan - Pasien mengatakan
ketgangan dan
nyeri pada nyeri berkurang.
kecemasan.
telungkuk dan TD - Pasien tampak rileks
150/100 mmHg. tidak pusing. 2. Kolaborasi pemberian 2. Dapat menurunkan
- Tidak terdapat nyeri antihipertensi tekanan darah.
pada saat ekstensi amlodipine.

kepala.
3. Kontrol faktor 3. Untuk mengurangi
lingkungan yang stimulus nyeri bagi
mungkin mempengaruhi pasien
nyeri pasien

4. Monitor tekanan darah 4. Mengetahui kondisi

dan nadi perkembangan pasien.

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

16
Intoleransi Setelah diberikan asuhan
aktivitas keperawatan selama 2 x 24
berhubungan jam pasien toleransi atas
dengan kelemahan aktivitasnya dengan kriteria
ditandai dengan hasil:
pasien mengatakan - Nadi dalam batas
cepat lelah saat normal (60 – 100
beraktivitas dan x/menit)
tampak lemas. - Pasien tampak segar
- Mampu berpartisipasi
dalam aktivitas
1. Bantu pasien 1. Agar pasien tetap
melakukan aktivitas mampu memenuhi
(pergi ke toilet, kebutuhan dasar.
berpindah, dan
mandi)
2. Batasi kegiatan 2. Untuk mencegah
pasien yang dirasa kerja jantung yang
tidak perlu berlebihan
3. Pantau nadi dan 3. Untuk mengetahui
bunyi jantung perkembangan
pasien

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page

17
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSIS TINDAKAN/IMPLEMENTASI PARAF

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 18

V.EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSIS CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Lia Meilianingsih, SKp,MKep,Sp.Kom[Type text] Page 19