CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Umum Daerah R.A. Kartini Kabupaten Jepara

Disusun oleh:
Arrahma Yazmi Asy Syifa
30101507391

Pembimbing:

Dr erliza Rosshamania sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
CASE REPORT

A. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. AF

b. Umur : 29 tahun

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Penjual perfume

f. Nomor RM : 0005700xx

g. Alamat : Bangsri 5/16, Kab. Jepara

h. Ruang Rawat : Teratai 1

i. Tanggal masuk : 20 Juli 2019

j. Tanggal keluar : 25 Juli 2019

k. Status Care : JKN PBI

B. Data
1. Anamnesis
a. General anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Pasien datang ke IGD RSUD R.A. Kartini Kabupaten Jepara pada
hari Jumat 20 Juli 2019 dengan keluhan badan terasa lemas, sesak
nafas dan demam. Demam dikeluhkan sejak 2 minggu yang lalu
disertai sesak nafas. Demam tidak mengalami penurunan atau suhu
tetap tinggi setiap saat. Keluhan membaik saat istirahat dan muncul
kembali saat beraktivitas. Keluhan lain berupa sariawan dibagian
bibir, berat badan yang turun hingga 15kg pada 1 tahun terahir, BAB
cair dalam 3 bulan terahir dan batuk lebih dari 1 bulan. Sebelumnya

2
 pasien pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan batuk lama dan
telah di diagnosis TB paru akan tetapi pengobatan tidak selesai.

b. Anamnesis sistemik

o Keluhan utama : Demam dan sesak nafas

o Lokasi : Demam seluruh tubuh dan sesak

o Onset : Demam sejak 2 minggu yang lalu, sesak

sudah terasa sejak 1 bulan terahir dan makin berat 3 hari terahir.

o Kualitas dan kuantitas: Demam terus menerus dan sesak muncul

ketika batuk.

o Kronologi : Demam muncul sejak 2 minggu, sedangkan

sesak nafas sudah 1 bulan akan tetapi semakin berat 3 hari terahir,
pasien tidak ada aktifitas atau kegiatan sebelumnya, karna pasien
tidak bekerja lagi.

o Faktor modifikasi : Demam tidak pernah menurun atau stagnan,

sesak akan semakin memberat jika beraktivitas, dan membaik saat
istirahat.

o Keluhan lain : sariawan, bibir kering, BAB cair dan batuk

berdahak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat keluhan sama : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
 Riwayat Alergi obat : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal

3
 o Riwayat penyakit jantung: disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat Edeme paru : disangkal

e. Riwayat Sosial-ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI

2. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
o Tekanan Darah : 117/74 mmHg
o Nadi : 92 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat
o Laju Napas : 29 x/menit
o Suhu : 39o C
Status Gizi
 BB : 52 kg
 TB : 170 cm
 BMI : 20,7 kg/BB
 Kesan : Underweight

a. Status general
 Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Komposmentis
 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok

 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera icterus (-/-), pupil isokor
kanan dan kiri, refleks cahaya (+/+)
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)
 Hidung : Simetris, secret (-), Nostril Breath (-)
 Mulut : Simetris, Sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis di bagian
bibir 3 buah, stomatitis angularis (+), MM Tonsil T1/T1

4
  Leher : Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak
meningkat
 Ekstremitas : Oedem ekstremitas atas dan bawah (-/-), ekstermitas atas
tremor terlihat jelas (+/+)
b. PF Paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 29x/min RR : 29x/min

Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-)

Tumor (-) Tumor (-)

Inflammation (-) Inflammation (-)

Spider nevi (-) Spider nevi (-)

Hemithorax D=S, Hemithorax D=S

ICS Normal ICS Normal

Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kiri Pergerakan hemithorax kiri

tertinggal tertinggal

PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Tumor (-) Tumor (-)

ICS normal ICS normal

Enlargement of ICS (-) Sterm fremitus kiri

tertinggal
Stem fremitus kiri tertinggal

PERKUSI D= sonor, S= redup D= sonor, S= redup

AUSKULTASI Ronchi basah kasar (+), ronchi basah kasar (+),

wheezing (-), suara nafas wheezing (-), suara nafas
seperti menghilang seperti menghilang

5
 c. PF Thorax – COR
INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis
sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea midcalvicula
sinistra 2 jari ke lateral

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, tidak ada suara

tambahan
katup trikuspidal : SD I-II murni, tidak ada suara
tambahan
katup pulmonal : SD I-II murni, tidak ada suara
tambahan
katup mitral : SD I-II murni,tidak ada suara
tambahan
HR : 92 x/menit

d. PF Abdomen
INSPEKSI

6
 Sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) 20x/mnt
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9
cm, liver span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI
Superfisial :
• Nyeri tekan kuadran kiri
atas (-) Massa (-), defence
muscular (-)
• Turgor kulit : normal
Dalam:
• Nyeri tekan kuadran kiri atas (-),
tidak teraba pembesaran hepar,
permukaan rata, tepi rata, lien
tidak teraba

KESAN NORMAL

e. Ekstremitas:
EKSTREMITAS Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2 detik < 2 detik
Tremor +/+ -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Refleks patologis -/- -/-
Ulkus -/- -/-
KESAN Tremor nyata NORMAL

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

7
 Tanggal 23/7/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 8,9 14-18 g/dl

Hematokrit 28,7% 33 – 45 %

Leukosit 6430 4000-10000mm3

Trombosit 269 150 – 400

ribu/uL
Golongan Darah/Rh O / Positif

Faces – Sputum -Secret

Warna Kuning 3.5 – 5 mmol/L

Konsistensi Cair 95 – 105 mmol/L

Lemak Negatif (-) 8.8 – 10.8 mg/dL

Berlendir Positif (++)

Leukosit 20-25ribu/uL 3.8-10.6ribu/uL

Eritrosit 5-10

Amoeba Positif (+)

Ascaris Lumbricodes Negatif (-)

Cacing Tambang Negatif (-)

Trichuris Trichiure Negatif (-)

Oxyuris Vermicularis Negatif (-)

Bacteri Positif (++)

Lain-lain Cysta (+)

Sputum

8
 BTA Positif (+1)

b. Foto Thorax

Gambaran :
 Cor tidak membesar
 TB paru
 Efusi Pleura

4. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Demam 2 minggu
2. Sesak nafas 1 bulan dan memburuk pada 3 hari terakhir

9
 3. Sariawan
4. BAB encer >3 bulan
5. BB turun 15kg semenjak 1 tahun terahir
6. Batuk berdahak > 1 bulan
PEMERIKSAAN FISIK
7. Suhu tubuh meningkat
8. Konjungtiva anemis
9. Mata cekung
10. Bibir kering
11. Kulit pucat
12. Strem fremitus dada kiri tertinggal
13. Perkusi dada kiri redup (adanya calcivicasi)
14. Ronki Basah kasar pulmo dextra et sinistra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
15. BTA 1+ = 10-99 BTA/100lp
16. Radiologi : gambaran efusi pleura sinistra dan TB paru
17. Penurunan Hb
18. Peningkatan Ht
19. Faeces Lengkap :
– mucus berlendir (++)  ada proses inflamasi
– Leukositosis
– Adanya : amoeba, bakteri dan cysta.
5. Daftar Masalah
I. TB Paru (Loss to follow up) : 2,6, 12,13,14, 15, 16.
II. HIV Stadium 3: 3, 4, 5,6,12,13,14,15,16.
III. Diare akut dengan dehidrasi Sedang: 4, 8,9,10,11, 19.
IV. Anemia : 8,9,10,11,17,18.
6. Pembahasan
1. TB HIV (Loss to Follow up)
 Ip Dx : Gene Xpert, Kultur(uji kepekaan obat), Ureum kreatinin, elektrolit
(Na, kalium, Cl), SGOT SGPT(Enzim hepar).
 Ip Rx :

10
 o OAT Kategori 2 : 2HRZE/HRZE/5HR(3)E3
 2 HRZE : 3 Tab 4KDT +INJ Streptomicyn 750mg 
selama 56 hari
 HRZE : 2 Tab 4KDT  selama 28 hari
 5HR(3)E3 : 3Tab 2KDT+ 3 Tab E
 IpMx : Keadaan umum, keluhan sesak, cek suhu, respiratory rate, ada
tidaknya ikterik, rasa kebas,gangguan pencernaan & mual, gangguan penglihatan,
nyeri sendi.
 IpEx :
 Menjelaskan kepada pasien jika penyakit tuberkulosis mudah menular
lewat udara.
 Menganjurkan kepada pasien untuk memakai masker dan menutup mulut
saat batuk.
 Menganjurkan kepada pasien untuk menampung dahak.
 Memberitahukan ke pasien jika sesak, kulit menjadi kuning, demam,
segera lapor ke dokter atau perawat.
 Memberitahukan kepada keluarga pasien untuk mengawasi keteraturan
pasien dalam meminum obat.

2. Infeksi HIV Stadium III

Assesment :
-CD 4
-Viral load
-Komplikasi infeksi oportunistik: Infeksi herpes virus, toksoplasmosis, kandidiasis
esofagus, pneumonia pneumositis, kardiomiopati HIV, ensefalopati HIV,
infeksi CMV
-Komplikasi pengobatan: IRIS, hepatotoksik, pansitopenia, neuropati perifer
IpDx : Cek lab CD4, Viral load, EKG, funduskopi

IpRx :

 ARV Lamivudin + Tenofovir + Evafirens (setelah OAT 2 minggu)

 Cotrimoxazole 960 mg/24 jam p.o.
 Nystatin drop 1 ml / 8 jam p.o.

11
  Fluconazole 200 mg / 24 jam p.o.
IpMx : Keadaan umum, tada-tanda vital, keluhan pasien, kadar CD4,
respon terapi, luas lesi oral, nafsu makan, frekuensi infeksi,
nyeri telan.

IpEx :

- Menjelaskan kepada pasien jika HIV dapat ditularkan melalui

beberapa cara antara lain hubungan seksual dengan pengidap HIV,
penggunaan jarum suntik bergantian, tranfusi darah, tranplantasi
organ, jarum tindik, dan jarum tato.
- HIV tidak ditularkan melalui jabat tangan, tinggal serumah (asal tidak
berhubungan seksual), kontak dengan peralatan makan, handuk,
pakaian yang dipakai ODHA.
- Penderita HIV sering mengalami infeksi oportunistik karena
penurunan kekebalan tubuh, antara lain, gangguan pernafasan
(tuberkulosis dan pneumonia), infeksi jamur, penyakit kulit, demam
yang tidak jelas penyebabnya, diare kronis, nyeri kepala, sarkoma
kaposi, pembesaran kelanjar getah bening.
- Penderita HIV dianjurkan mengunakan ARV teratur
- Pemberian obat nystatin setelah makan atau minum. Pasien dilarang
makan atau minum setidaknya selama 30 menit setelah pemberian.

3. Observasi Diare
 Assessment:
o Diagnosis banding :
– Diare akut et causa bakteri
– Diare akut et causa virus
– Diare akut et causa parasit
– Diare akut et causa jamur

 Ip Dx: -
 IP Tx:
– Loperamide 4mg untuk BAB pertama, dilanjutkan 2mg setiap kali
BAB
– Kotrimoksazole 2x1, 3-5 hari

12
 – Infus Ringer Laktat 20tpm
 IP Mx:
– Keadaan umum dan vital sign
– Tanda-tanda dehidrasi
– Feses rutin

 IP Ex :
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit diare
– Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai dehidrasi dan
penanganan pertama di rumah
– Menjelaskan kepada pasien agar meminum obat secara teratur
-
4. Anemia
 Subjektif

lemas, lesu
 Objektif
konjungtiva anemis, Hb :11,4
 Assesment
Morfologi :
 Hipokrom Mikrositer
 Normokrom Normositer
 Makrositer
 IP Dx :
o Indeks eritrosit(MCV, MCH, MCHC)
 IP Tx :
 Non Medikamentosa :
 Banyak makan sayuran hijau
 Banyak makan daging merah
 Istirahat yang cukup
 Medikamentosa :
 Tranfusi Darah (PRC 1 Kolf)
 Ip. Mx :
 Vital Sign
 Darah rutin (Hb,Ht)

13
  Reaksi Transfusi
 Ip. EX :
 Istirahat/Kurangi aktivitas
 Penjelasan tentang anemi
 Penjelasan Pengobatan Anemia

14