PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM
UMI
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Marfia Umagapy NIM

Tanggal :23 Maret 2022

Tempat :RSUD Labuang Baji Ko

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Tempat/ Tanggal Lahir : 18-12-1950
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl.Da.Nappang Pao-Pao
Umur : 71 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Makassar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :23 Maret 2022
Golongan darah :-
 Sumber info : Anak Klien

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Pendidikan terakhir : S1
Hubungan dengan klien :Anak Klien
Alamat :Jl.Nappang Pao-Pao
Umur :46 th
Pekerjaan : Pekerja
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama: Nyeri Perut sebelah kiri

2. Alasan masuk RS :
Masuk tanggal 23 Maret 2022 dengan keluhan nyeri abdomen
sebelah kiri yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk
RS

3. Keluhan saat dikaji : Nyeri perut +Nyeri pada ulu hati

P: Nyeri bila bergrak

Q: terasa nyeri sedang
R: Abdomen
S: skala 4
T: Nyeri hilang timbul
4. Riwayat penyakit :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit
5. Data medic

a. Dikirim oleh : UGD

b. Diagnose medik : Congestive Heart Failure( CHF)

Saat masuk : Hepatomegali

 Saat pengkajian : Congestive Heart Failure (CHF)

III. RIWAYAT KESHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien tidak memiliki riwayat

penyakit

2. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GI

68 59
71 57

GII

43
GIII

Keterangan :
= Laki-Laki
= Perempuan

-- - = Tinggal serumah
= Pasien
X = Meninggal
G1= Ayah dan ibu pasien telah meninggal dunia karena
lanjut usia.
G2= Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, Umur pasien
71 dan adik pasien laki-laki berusia 57 tahun. Istri
pasien berusia 68 tahun anak pertama dari 3
bersaudara.

G3 = pasien memiliki 5 anak perempuan,a dan 2 anak laki -laki Pasien

mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit seperti yang dialaminya

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping:

Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya

2. Harapan klien terhadap penyakitnya:

Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali braktivitas seperti
biasanya.
3. Factor stressor:

Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya

4. Konsep diri:

Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap

perawatan dan pengobatannya

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya:

Klien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya

6. Adaptasi:

Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya

7. Hubungan dengan anggota keluarga:
 Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan
anggota keluarganya

8. Hubungan dengan masayrakat:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat

di lingkungannya

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

Klien merespon dengan baik orang yang ada di sekitarnya

10. Aktifitas sosial:

Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat

11. Bahasa yang sering digunakan:

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan:

Nampak bersih
13. Pola ibadah:

Klien mengatakan tidak melaksankan shalat 5 waktu

14. Keyakinan tentang kesehatan:

Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan
semua ada obatnya.
VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

1. Makanan yang disukai sebelum dan setelah MRS:

Tidak ada makanan kesukaan dan setelah MRS klien terpasang selang
NGT dengan bubur sonde 150ml+extra putih telur 1/2butir perhari dan
susu hepatosol 2 sendok+air 75ml dan jus buah 100ml

2. Minuman yang disukai sebelum MRS dan setelah MRS

Klien suka minum kopi dan Tidak ada munuman kesukaan

3. Pola tidur Sebelum dan setelah MRS

Klien tidur 8 jam perhari sebelum MRS

Klien susah tidur setelah MRS

4. Eliminasi fekal/BAB sebelum dan setelah MRS

BAB> 1 Kali perhari sebelum MRS

BAB 1 kali dua hari setelah MRS
5. Eliminasi urine/BAK sebelum dan setelah MRS

BAK 4-7 kali perhari sebelum MRS

BAK 800 cc kali perhari terpasang kateter setelah MRS
6. Aktifitas dan latihan sebelum dan setelah MRS

Kegiatan klien hanya bermain bersama cucu sebelum MRS

Lebih sering berbaring setelah MRS
7. Personal hygiene sebelum dan setelah MRS

Mandi 2 kali sehari sebelum MRS

Mandi 1 kali sehari setelah MRS
 VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Klien tampak lemah

 TD: 130/86mmHg

 Nadi 80 kali/ menit

 Napas 21 kali/ menit

 Suhu 36,5ºC

 Spo2 98%

 Kesadaran compos mentis

2. Head to toe
 Kepala dan rambut

Kepala klien berbntuk bulat, tidak tampak adanya benjolan,

tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus dan adanya ubun,
tidak teraba adanya benjola di kepala, tidak ada fraktur

 Kulit/ integument

Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi,

tidak terdapat adanya edema, kulit klien nampak kering

 Kuku

Kuku klien tampak terawat.

 Mata

Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak
ada dropping dan ptosis. Konjungtiva tampak anemis. Sclera
 mata tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena
cahaya. Gerakan bola mata normal.
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata.
 Hidung

Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada skret,

potensi hidung normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus
frontalis, maxsilaris dan sinus etmodialis.

 Telinga

Telinga klien tampak simetris kiri dan kana, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen
pada telinga, klien dapat mendengar dengan baik. Tidak ada
luka daerah telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan

 Mulut

Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, tidak ada
karies gigi, dan mulut tampak bersih.

 Leher

Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi

vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar
tiroid.

 Dada
Ada pengembangan dada, simetris antara kedua lapang
paru,ada penggunaan otot bantu napas dada
 Abdomen
Pembengkakan pada daerah abdomen, klien mengeluh nyeri
pada bagian abdomen
 Genitalia
Tidak ada kelainan genetalia
  Ekstremitas atas dan bawah
Klien tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas dan
ekstermitas bawah simetris kiri dan kanan jumlah jari lengkap

HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia klinik
Natriun (Na) 140 133-145
Kalium (K) 3.4 3.5-5.0
Klorida (CI)
99 96-106

TERAPI PENGOBATAN

Jenis obat Dosis Frekuensi/rute fungsi

coftriaxone 1gr /12 jam / IV Antibiotik
Furosemide 2 amp /12 jam / IV Mengatasi edema
Peredah nyeri
Ketorolac 30mg /8 jam /IV

Ranitidine 50mg /12jam/IV Asam lambung

Obat oral

- HP pro 2x1 - Atorrostafin 20mg

- Al dactone 25mg - Diyoxin 0,25mg

- Ramiprol 2,5mg -B Com3x2 tab

- Zink 1x1
Nama : Tn. S No.RM : 401247
Umur : 71 Thn Dx.Medis: CHF
Ruang Rawat : R Baji Ateka No.301 Alamat: Jl. Nappang Pao-Pao

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLE

M
Ds. Dispepsia
- -Klien mengatakan nyeri
pada abdomen kiri
- -Klien mengatakan nyeri Peradangan pada Nyeri Akut
epigastriun
hilang timbul berada pada
skala 4
Pelepasan mediator

Do.
- Klien tampak meringis
Nyeri dipersepsikan
Klien tampak lemah
- Tangan kanan klien
memegang abdomen yang
Nyeri akut
sakit

Ds. Proses
- Klien mengatakan bahwa
nafsu makan menurun
Ketidak adekuatnya
- Klien mengatakan mengeluh
kerja insulin dalam Defisit Nutrisi
gangguan sensasi rasa tubuh
- Cepat kenyang setelah
makan, kram/nyeri abdomen,
metabolisme zat
Do. makanan tidak
- Wajah klien terlihat pucat
- Pasien terlihat lemah sempurna

- Mukosa bibir kering

-otot pengunyah lemah, otot Defisit nutrisi
menelan lemah
 BB:47kg
TB:155cm
IMT:9,38kg/m

Ds Prosedur tindakan Intoleransi

aktivitas
- Klien mengatakan
khawatir dengan Keterbatasan rentang
gerak
penyakitnya
- Klien mengatakan
tidak percaya diri
Kelemahan
dengan
penyakitnya
Intoleransi aktivitas
Do
-Klien cemas
- Klien gelisah
-Wajah klien tegang

Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan CHF :
1. .Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia)
2. .Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis
(mis:stress)
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
Dx. keperawatan TujuandanKriteri Intervensi Rasional
a hasil
1. Nyeri akut Tujuan : setelah (Manajemen nyeri I.08238)
b.d agen dilakukan Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, 1. Dengan mengidentifikasi
pencedera tindakan durasi, frekuensi, intensitas nyeri dapat membantu untuk
fisiologis keperawatan 1. Identifikasi skala nyeri berfokus terhadap
(Mis: Iskemia) diharapkan 2. Identifikasi faktor yang
penyebab nyeri dan
tingkat nyeri memperberat dan memperingan
manajemenya
menurun. nyeri
2. Dengan mengetahui skala
3. Berikan terapi non farmakologis
Kriteria hasil untuk mengurangi rasa nyeri nyeri klien, dapat
: Tingkat 4. Kontrol lingkungan yang membantu untuk
nyeri memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan) mengetahui tingkat nyeri
(L.08066)
1. Pasien 5. Ajarkan teknik non farmakologis klien
mengatakan nyeri untuk mengurangi nyeri 3. nonfarmakologis dapat
berkurang dari skala 6. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu membantu klien dalam
7 menjadi 2 2.Pasien
menunjukkan mengurangi kecemasan
ekspresi wajah nyeri
tenang 3.Pasien
dapat beristirahat 4. Mengetahui kualitas
dengan nyaman nyeri yang dirasakan
5. Dilakukan agar dapat
mengetahui seberapa
kuat nyeri yang
dirasakan oleh klien
6. Pemberian analgetikdapat
memblok nyeri pada
susunan saraf pusat
2.Defisit Tujuan : (Manajemen gangguan makan 1 Mengetahui
nutrisi b.d setelah dilakukan I.03111)
tindakan 1. Monitor asupan dan keluarnya asupan gizi yang
ketidakmampu
an mencerna keperawatan makanan dan cairan serta masuk kedalam
makanan, diharapkan status kebutuhan kalori
nutrisi membaik. 2. Timbang berat badan secara rutin Tubuh
faktor
psikologis 3. Anjurkan membuat catatan harian
2 Untuk mengetahui
(mis:stress,kee Kriteria hasil : tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran kenaikan BB
ng ganan untuk (status nutrisi
makan) L.03030) makanan (mis:pengeluaran yang 3 Untuk mengetahui
1. Porsi makan yang disengaja, muntah, aktivitas menyimbangkan
dihabiskan berlebihan)
asupan klien
meningkat 4. Kolaborasi dengan ahli gizi
dilakukan intervensi
2. Perasaan cepat tentang target berat badan,
dalam pemberian
kenyang kebutuhan kalori dan pilihan
makanan makan
menurun
3. Nafsu makan 4 Membantu dalam
membaik
proses penentuan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan

3.Intoleran Tujuan : (Manajemen energi I.050178) 1. Untuk mengetahui

si aktifitas setelah dilakukan 1. Monitor kelelahan fisik dan gangguan fungsi
b.d tindakan emosional tubuh yang dialami
kelemahan keperawatan 2. Monitor pola dan jam tidur
pasien akibat
diharapkan toleransi 3. Sediakan lingkungan yang nyaman
kelelahan
aktifitas meningkat. dan rendah stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan) 2. Untuk mengetahui
Kriteria hasil : 4. Berikan aktifitas distraksi yang pola tidur pasien
Toleransi menenangkan apakah teratur atau
aktivitas 5. Anjurkan tirah baring
tidak
(L.05047) 6. Anjurkan melakukan aktifitas
1. kemampuan secara bertahap 3. Untuk memberi rasa
melakukan aktifitas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang aman dan nyaman
sehari-hari cara meningkatkan asupan makanan pada pasien
meningkat 2.Pasien
Mampu berpindah 4. Untuk mengalihkan
dengan atau tanpa rasaketidaknyamanan
bantuan 3.Pasien yang dialami pasien
mangatakan dipsnea
saat dan/atau setelah 5. Untuk memberikan
aktifitas kenyamanan pasien
menurun saat beristirahat

6. Untuk melatih
 kekuatan otot

7. Menentukan jumlah
kalori dan nutrisi

IMPLEMENTASI
Nama : Tn.S
Umur : 71th

TANGGAL/ PARAF IMPLEMENTASI EVALUASI

WAKTU

Nyeri akut  Mengobservasi TTV klien S : klien mengatakan

Selasa,29 dengan hasil nyerinya berkurang dengan
Maret ,2022 skala 5 (sedang)
TD : 130/90 mmHg
`08.30
O : observasi TTV
Nadi : 81 kali/ menit
TD : 130/90 mmHg
Napas : 20 kali/ menit N : 97 x/menit

Suhu : 36,5º S : 36,3 C

Spo2:90%
22.10  Mengkaji tingkat nyeri
klien dengan hasil : klien
mengatakan nyeri
RR : 20x/menit
Spo2:98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
observasi TTV tiap 24 jam

dirasakan pada skala 4 ( Kaji tingkat nyeri beratnya

( 0-10)
sedang)
Berikan istirahat dengan
07.00
 Memberikan istirahat posisi semifowler.

dengan posisi semifowler Anjurkan klien untuk

menghindari makanan yang
 dengan hasil : klien merasa dapat meningkatkan kerja
nyaman asam lambung

09.00 Diskusikan dan ajurkan

 Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi
menghindari makanan
yang dapat meningkatkan
kerja asam lambung
dengan hasil klien
mengatakan nyerinya
sedikit berkurang

22.50  Mengajarkan teknik

relaksasi dengan hasil
klien merasa rileks

Kamis ,31  Mengajurkan keluarga S : klien mengatakan napsu

Maret ,2022 untuk memberi makanan makannya sedikit

08.00 sedikit tapi sering dengan bertambah

hasil napsu makan klien O : porsi makan tidak di
dapat bertambah. habiskan
 Menghindari memberikan A : masalah belum teratasi
22.00 makanan yang saat panas
P : lanjutkan intervensi
dengan hasil : tidak ada
rasa nyeri pada ulu hati Anjurkan keluarga untuk

saat makan makanan yang memberikan makanan

hangat. sedikit tapi sering.

00.13 Hindari makanan yang
 memberikan makanan
terlalu pedas
selingan dengan hasil :
dapat memenuhi Berikan makanan salingan
kebutuhan nutrisi klien Berikan edukasi pada
 14.00  Memberikan edukasi
pada keluarga tentang
pentingnya nutrisi dengan
hasil : membantu
pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien
Intoleransi  Mengakaji kemampuan
aktivitas
klien dalam melakukan
aktivitas hasil:lemas tidak
dapat melakukan aktivitas
08.40
sendiri
 Membantu klien dalam
melakukan aktivitas
hasilnya :klien dibantu
keluarga dalam
melakukan aktivitas
22.00
 Mengkaji respon klien
dalam melakukan
aktivitas hasil: klien
kurang mampu melakukan
aktivitas baik dibantu
13.00 maupun melakukan sendiri
 Mengintruksikan tentang
penghematan energi hasil:
klien distirahatkan
 Mendorong untuk
melakukan aktivitas
sendiri
keluarga tentang pentingnya
nutrisi
S: klien mengatakan masih
merasa lemas dan
kelemahan otot
O: tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri
- Di bantu keluarga dalam
melakukan aktivitas
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji tingkatrespon klien
dalam melakukan aktivitas
 Berikan dorongan dan
waktu untuk
melakukan aktivitas
sendiri
 Mengintruksikan klien
penghematan energi
dengan cara
beristirahat
 Mengkaji kemampuan
klien dalam
melakukan aktivitas