SURAT PERNYATAAN BEBAS TANGGUNGAN TUGAS SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………….…….

Kelas : ……………………………………………………………….…….

Kompetensi Keahlian : ……………………………………………………………….…….

Asal Sekolah : ……………………………………………………………….…….

Dengan ini saya:

1. Menyampaikan informasi penyelesaian tanggungan tugas saya selama di kelas XIII SMK Negeri 1
Temanggung sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
2. Bersedia memenuhi tugas yang belum selesai sesuai kesepakatan dengan guru mata pelajaran.
3. Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh sekolah apabila saya sengaja atau tidak sengaja
mengabaikan pemberitahuan maupun peringatan yang diberikan oleh guru atau pihak sekolah terkait
pemenuhan tugas sekolah serta kewajiban-kewajiban lain sebagai siswa SMK Negeri 1 Temanggung.
4. Bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran informasi dan kesanggupan dalam surat
pernyataan ini.

Adapun daftar penyelesaian tanggungan tugas sekolah saya sebagai berikut:

TANGGUNGAN
TUGAS
NO. MATA PELAJARAN GURU PENGAMPU KETERANGAN
SUDAH BELUM
SELESAI SELESAI
1. Bahasa Inggris Nursahid, S.Pd. √ Ada bukti screenshot
penilaian guru
2. PPKn Laila F. Umami, S.Pd. √ Diselesaikan paling
lambat tgl. 25 Februari
2022
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, ……………….
Mengetahui,
Ketua Kompetensi Keahlian Wali Kelas ……… Yang membuat pernyataan,
……………………………….

………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP NIP.