ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG MAWAR RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

RISTI LINTA CHUMAIRA

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 PENGKAJIAN

Tanggal : 06 Oktober 2020

Jam : 10.20 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Ny. C
Umur : 70 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tambi Rt/Rw. 09/02, Watukumpul
No. RM : 00783555
Tgl. masuk RS : 3 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
No Nama Jenis Hubungan TT/Umur Pendidikan
kelamin dengan KK
1 Ny. Ra P Anak ke 1 48 tahun -
2 Tn. Ki L Anak ke 3 40 tahun -
3 Ny. Ka P Anak ke 5 33 tahun -

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan
anggota gerak bagian kiri sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengeluh sakit atau
pegal disekujur tubuh dan terasa pusing.
b. Riwayat penyakit
 Riwayat penyakit sekarang : keluarga pasien mengatakan bahwa datang ke
rumah sakit karena mengalami kelemahan anggota gerak bagian kiri, terasa
pusing setiap saat, seluruh badan terasa pegal. Pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasanya karena lemas.
 Riwayat penyakit dahulu : keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi. Keluaga pasien mendapat informasi bahwa pasien
dicurigai mengalami gejala stroke saat periksa ke klinik kesehatan.
 Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien mengatakan bahwa anggota
keluarga tidak ada yang memiliki riwayat stroke
Genogram

Keterangan :

: pasien : garis perkawinan

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis serumah

: meninggal

C. Pola kesehatan fungsional

a. Pola Persepsi kesehatan & pola manajemen kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa sebelum klien sakit kurang mengetahui
betapa pentingnya mengatur pola makan dan kesehatan yang mana dapat
berdampak negatif bagi kesehatan tetapi setelah klien sakit, keluarga dan klien
mulai menyadarinya. Sebelum klien sakit biasanya berobat ke puskesmas
sebulan sekali.
Setelah sakit klien dan keluarga mulai mengatur dan mengontrol pola
hidup. Sebelum sakit klien sangat suka mengkonsumsi minuman kopi. Menurut
keluarga pasien penyebab penyakitnya ini adalah karena pola hidup atau
kebiasaan yang salah.
b. Pola Nutrisi - Metabolik
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
porsi nasi satu piring menggunakan lauk pauk dan sayur, klien sering
 mengkonsumsi makanan yang asin. Klien kurang memperhatikan diet untuk
mencegah penyakit hipertensi. Untuk minum klien minum sebanyak 6 sampai 8
gelas perhari.
Selama sakit klien mengkonsumsi makanan terbatas karena penyakit
stroke yang di deritanya dan hanya 2-3 sendok/suapan. Untuk minum klien
minum dibantu oleh anggota keluarga.
c. Pola Eliminasi
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien BAB secara mandiri
sebanyak 1 kali sehari atau bisa 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna
kuning kehijauan, untuk BAK klien biasanya sebanyak 6 sampai 8 kali sehari
atau setiap kali BAK sekitar 200 ml, dengan warna jernih atau biasanya kuning
jernih.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien hari ini sudah BAB 5 kali/hari,
konsistensi feses cair, BAK klien di bantu dengan menggunakan pampers
dengan warna urin kuning jernih dan tidak bau.
d. Pola Aktivitas Latihan
 Sebelum sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi   √       Skor :
Berpakaian   √       0 : mandiri
Eliminasi  √       1 : dibantu sebagian
Mobilisasi di        
√ 2 : perlu bantuan orang lain
tempat tidur
Berpindah   √       3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi   √       4 : tergantung/tidak mampu
 Selama sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi       √ Skor :
Berpakaian       √ 0 : mandiri
Eliminasi       √ 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi di      
√ 2 : perlu bantuan orang lain
tempat tidur
Berpindah       √ 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi       √ 4 : tergantung/tidak mampu

e. Pola Istirahat Tidur

 Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidur sekitar 6 sampai 8 jam sehari
dengan pola tidur yang baik, dan jarang terbangun pada malam hari dan pasien
mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur.
Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien banyak istirahat dan
tidur. Namun terkadang tidak dapat tidur pulas
f. Pola Persepsi Kognitif
Sebelum sakit panca indra klien masih berfungsi normal seperti penglihatan,
pendengaran, penciuman, perasa dan peraba. Keluarga klien mengatakan sebagai
orang desa dan tidak sekolah, klien tidak begitu memahami akan hal - hal yang
dapat mencegah datangnya penyakit, jika menurut klien apa saja yang kira-kira
enak di konsumsi maka klien akan mengkonsumsinya.
Setelah sakit terjadi sedikit perubahan panca indra klien seperti indra perasa,
penciuman berkurang. Setelah sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien
sadar mencegah lebih baik daripada mengobati, keluarga mengatakan sekarang
bagaimana caranya klien memperbaiki pola makan dan kesehatan yang dapat
mempertahankan kelangsungan hidup klien. Dan selalu memohon kepada tuhan
untuk diberikan kesembuhan.
g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, ketika klien belum sakit klien
melakukan kegiaatan selayaknya orang pada umumnya tapi semenjak klien
menderita stroke klien di bantu keluarga untuk pemenuhan kebutuhan sehari –
hari.
h. Pola Peran Hubungan
Pasien tinggal bersama satu anak perempuan dan satu anak laki-laki. Saat
dilakukan pengkajian terlihat beberapa keluarganya sedang menunggu pasien
dan terlihat harmonis. Saat pengkajian terlihat saudaranya datang mengunjungi.
i. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien memiliki enam orang anak.
j. Pola koping-toleransi stress
Keluarga pasien mengatakan banyak perubahan setelah sakit sebelum masuk RS
seperti pasien sering mengeluh terhadap anggota tubuhnya yang susah
digerakkan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien sering kepikiran terhadap
 penyakitnya. Cara keluarga untuk menenangkan pasien dengan mengingatkan
agar selalu istighfar dan sabar.
k. Pola nilai kepercayaan
Keluarga pasien meyakini bahwa sakit yang dialaminya adalah ujian dari Allah
SWT dan harus dilalui dengan rasa sabar. Keluarga pasien mengatakan saat sakit
pasien tidak melakukan sholat lagi karena keterbatasan fisik.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Apatis. GCS 12 nilai E 3 M 5 V 4 dan kekuatan otot
ekstermitas atas (kanan 5, kiri 2) ekstremitas bawah (kanan 5, kiri 2). Klien
terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infus Assering 20 tpm
2. Berat badan 45 kg dengan Tinggi 148 cm
3. TTV :
 TD : 171/104 mmHg
 Suhu : 35,8o Celcius
 Respirasi : 20 kali per menit
 Nadi : 78 kali per menit
4. Head to toe :
a. Kepala : Rambut terlihat bersih, sebagian rambut sudah berwarna putih
b. Kulit : Tidak terdapat edema di tubuh pasien, turgor kulit cukup, tekstur
sedikit kering dan akral teraba hangat, dan wajah sedikit pucat dan bau badan.
c. Mata : Mata bisa membuka, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor serta tidak
ada nyeri tekan.
d. Hidung : bentuk simetris, penciuman berfungsi dengan baik, tidak terjadi
obstruksi jalan nafas, tidak ada pernafasan cuping hidung.
e. Telinga : Daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada
luka maupun nyeri saat ditekan, tidak ada tanda-tanda inflamasi, pendengaran
sedikit terganggu.
f. Mulut : Pasien dapat berbicara namun tidak lancar, bibir tidak sumbing, bibir
sedikit pucat, bibir terlihat kering, bibir kotor, lidah kotor .
g. Leher : Tidak terlihat masa atau benjolan, leher simetris, terdapat peningkatan
JVP dan tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Dada (paru dan jantung)
 Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, ekspansi normal, RR 20 x/menit, retraksi
interkosta (-), suara batuk (-).
Palpasi : tidak ada nyeri ulu hati
Perkusi : sonor
Auskultasi : irama reguler, bunyi nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (+) pada ICS 5 midklavukula kiri
Palpasi : point maximal impuls teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama reguler, bunyi lub dub
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut terlihat simetris, tidak ada asites, tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 38x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
j. Genetalia : jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas : Akral hangat, lengan kiri tampak terpasang infuse Asering 20
tpm, capilary refil <3 detik. Ekstremitas kedua kaki tidak edema.

5 2
5 2

E. Sistem Neurologis
Nervus I (Olfactorius) Sensasi hidung kanan dan Berkurang
kiri
Nervus II (Optikus) Ketajaman penglihatan Sulit di nilai
Lapang pandang Sulit di nilai
Melihat warna Sulit di nilai
Nervus III Bentuk Pupil bulat, isokor
(Okulomotorius) Besar pupil > 3 mm
Reflek cahaya Reflek (+)
Nervus IV (Trochlearis) Pergerakan mata ke atas Sulit di nilai
dan ke bawah
Nervus V ( Trigeminus) Membuka mulut Mampu
Mengunyah Mampu
Menggigit Sulit di nilai
Reflek kornea Sulit di nilai
 Sensasi pada wajah Sulit di nilai
dengan benda kasar atau
halus
Nervus VI (Abducen) Pergerakan mata lateral Sulit di nilai
Melihat kembar Sulit di nilai
Nervus VII (Fasialis) Mengerut dahi Sulit di nilai
Tersenyum Sulit di nilai
Mengangkat alis Mampu
Menutup mata Mampu
Rasa kecap 2/3 anterior Sulit di nilai
lidah
Nervus VIII Suara bisikan Terdengar samar
(Vestibulochoclearis) Detik arloji Sulit di nilai
Nervus IX Reflek muntah Sulit di nilai
(Glossopharyngeus) Merasakan pahit Sulit di nilai
Nervus X (Vagus) Menelan Tekstur lembut
Bicara Sedikit mampu
Nervus XI ( Accesorius) Mengangkat bahu Sulit di nilai
Pergerakan kepala Bergerak kanan/kiri
(+)
Nervus XII (Hypoglasus) Menjulurkan lidah Sulit di nilai
Menggerakan lidah Sulit di nilai
Tremor Sulit di nilai

F. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium
Hasil laborat 03 Oktober 2020 pukul 23:45
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 11,8 g/dL 11,7 – 15,6
Leukosit 15,2 10 3,6 – 11
Hematokrit 36 % 35 – 47
Eritrosit 4,7 10 3,8 – 5,2
Trombosit 305 10 150 – 440
MCH 25 Pg 25 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
MCV 77 fL 80 – 100
DIFF COUNT
 Eosinofil 0 % 1–3
Basofil 0 % 0–1
Netrofil Segmen H 92 % 50 – 70
Limfosit L6 % 25 – 40
Monosit 2 % 2–8
KIMIA KLINIK
GDS 128 mg/dL 100 – 150

b. Rontgen
MSCT kepala tanpa kontras
- ICH di Thalamus dextra (l.k 3,9 cc) meluas ke sistema ventrikel (IVH)
- Struktur mediana di tengah, tidak deviasi
- Cavum orbita, Sella tursica baik
- Sinus paranasal, Cellulae mastoid baik
c. Terapi
06/10/2020 pukul 16.00 WIB
Nama Obat Sediaan Dosis Jalur masuk fungsi
Citikolin Ampul 2 x 500 IV infus Meningkatkan daya ingat
Asam Tranex Ampul 3 x 500 IV infus Menghentikan perdarahan
Ketorolac Ampul 3x1 IV infus Meredakan nyeri
Manitol Ampul 3 x 125 IV infus Mengurangi tekanan intra
kranial
Furosemid Ampul 3x1 IV infus Mengatasi penumpukan cairan
dalam tubuh
Ciproflokaxin Drip 2x1 Anti infeksi bakteri
Asering Cairan 20 tpm Elektrolit tubuh
infus

ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DO: - Risiko perfusi
- Kesadaran apatis serebral
- GCS 12 E3 M5 V4
- Hasil Rontgen MSCT Kepala:
 ICH di Thalamus dextra (l.k 3,9 cc)
meluas ke sistema ventrikel (IVH)
  Struktur mediana di tengah, tidak deviasi
 Cavum orbita baik, Sella tursica baik
 Sinus paranasal, Cellulae mastoid baik
- TTV: TD 171/104 mmHg; N : 78x/menit;
RR : 20x/menit; S 35.8oC
- Kekuatan otot
Ka Ki
5 2
5 2

DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami kelemahan anggota gerak bagian
kiri.
- Keluarga pasien mengatakan sebelumnya
pasien tidak ada riwayat stroke
- Pasien mengatakan terasa pusing setiap saat,
seluruh badan terasa pegal. Pasien tidak
dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti
biasanya karena lemas.
2 DO : Program Diare
- konsistensi feses cair pengobatan
(antibiotik)
- bising usus 38x/menit
- dehidrasi sedang
DS :
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien hari
ini sudah BAB 5 kali/hari
3 DO: Kelemahan Defisit perawatan
- Klien terbaring lemah di tempat tidur diri
dengan terpasang infus Asering 20 tpm
- BAK klien di bantu dengan menggunakan
pampers
- Pola aktivitas latihan klien sangat
bergantung total dengan keluarganya
DS:
 - Keluarga pasien mengatakan lemah pada
anggota gerak kiri dan menjalar ke seluruh
tubuh

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan nilai tekanan darah 171/104
mmHg, pusing
2. Diare b.d program pengobatan (antibiotik) d.d BAB 5x dalam 24 jam, bising usus
38x/menit, feses cair
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d pola aktivitas tergantung total, kelemahan
yang dirasakan di tubuh.
RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1 Risiko perfusi SLKI : Perfusi Serebral (L.020014) SIKI : Manajemen peningkatan
serebal tidak Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama TIK (I.06194)
efektif 3x24 jam, maka perfusi serebral meningkat 1. Monitor tanda/gejala peningkatan 1. Mengobservasi adanya perubahan
dibuktikan dengan krteria hasil: TIK abnormal yang tidak diingikan
dengan Kriteria Awal Akhir Ekspektasi 2. Minimalkan stimulus dengan 2. Lingkungan yang tenang dan
Kognitif 2 4 1. Menurun
hipertensi 2. Cukup menyediakan lingkungan yang nyaman akan membantu pasien
menurun
3. Sedang tenang dalam proses penyembuhan
4. Cukup
3. Berikan posisi semifowler 3. Posisi semifowler membantu
meningkat
5. Meningkat 4. Kolaborasi dengan dokter terkait perbaikan pasien stroke dengan
Sakit kepala 1 4 1. Meningkat
2. Cukup program terapi obat yang diberikan mengurangi TIK dan menurunkan
meningkat
3. Sedang pada klien tekanan perfusi serebral
4. Cukup
menurun 4. Mempemudah penyembuhan
5. Menurun SIKI : Pemantauan TIK (I.06198)
Tekanan darah 2 5 1. Memburuk
sistolik 2. Cukup 1. Monitor peningkatan TD 1. Memantau TTV secara berkala
Tekanan darah 2 5 memburuk
diastolik 3. sedang 2. Atur interval pemantauan sesuai untuk menentukan program
4. cukup
membaik kondisi pasien lanjutan
5. Membaik
2 Diare b.d SLKI : Kontinensi Fekal (L.04035) SIKI : Manajemen Diare (I.03101)
program Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji riwayat diare dan pola 1. Mengetahui pola defekasi klien
pengobatan 3 x 24 jam diharapkan pola eliminasi normal dengan defekasi 2. Faktor penyebab diare bisa
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor penyebab diare menimbulkan masalah lain yang
Kriteria Awal Akhir Ekspektasi 3. Instruksikan kepada klien/keluarga
 untuk melaporkan waran, volume, lebih serius dan fatal
Pengontrolan 2 5 1. Menurun konsistensi, dan frekuensi defekasi 3. Memudahkan dalam proses
2. Cukup
pengeluaran
menurun 4. Ukur keluaran defekasi/diare penanganan selanjutnya
feses dapat 3. Sedang
4. Cukup 5. Instruksikan untuk memberikan 4. Seberapa besar keluaran saat BAB
diketahui
meningkat
5. Meningkat makanan rendah serat, tinggi dapat menjadi tolak ukur proses
Defekasi 2 5 1. Memburuk
2. Cukup
protein dan tinggi kalori penyembuhan
Frekuensi BAB 2 5
memburuk 6. Konsultasikan ke dokter jika terjadi 5. Makanan yang rendah serat
3. sedang
4. cukup peningkatan frekuensi defekasi berguna untuk memperlancar
membaik
5. Membaik atau peristaltik usus defekasi
6. Memudahkan proses penyembuhan
klien
3 Defisit SLKI: Perawatan Diri (L.11103) SIKI: Edukasi perawatan diri
perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama (I.12420)
4x24 jam, maka diharapkan kemampuan 1. Identifikasi masalah dan 1. Mencari faktor pemicu
b.d kelemahan
perawatan diri klien meningkat dengan kriteria hambatan perawatan diri yang terganggunya masalah perawatan
hasil : dialami diri klien
Kriteria Awal Akhir Ekspektasi 2. Ciptakan edukasi interaktif untuk 2. Edukasi interaktif dengan keluarga
Mandi 2 5 1. Menurun memicu partisipasi aktif selama klien secara tanya jawab akan
2. Cukup edukasi membantu peningkatan
Mengenakan 2 5
menurun
pakaian 3. Sedang 3. Anjurkan mendemonstrasikan pengetahuan tentang pentingnya
Makan 2 5
4. Cukup praktik perawatan diri sesuai merawat diri pada klien stroke
meningkat kemampuan 3. Mempraktikan secara mandiri
Toileting 2 5 5. Meningkat
4. Kolaborasi dengan keluarga sesuai kemampuan
(BAK/BAB)
untuk selalu melakukan 4. Mempermudah dalam program
perawatan diri pada klien setiap terapi dan pemantauan perawataan
hari dengan menyeka. diri klien
IMPLEMENTASI

No. Hari/tanggal Jam Dx Implementasi Respon Tanda tangan

1 Rabu, 07 07.30 Risiko perfusi  Mengobservasi keadaan umum pasien Keadaan umum cukup, Pasien Rofianto Adi P
Oktober 2020 serebral tidak  Menciptakan lingkungan yang nyaman mengatakan kepala masih nyut-
efektif  Menanyakan keluhan nyutan/pening, TD 159/81, N

 Mengukur TTV 76, S 36,4C, RR 20x/menit

 Mengkaji kekuatan otot/tonus otot Hemiparesis sinistra (+), TO

5 2
 Monitor cairan infus
5 2
 Injeksi IV infus (Manitol, Ketorolac, Bedrest (+)
Citikolin, As. Tranex, Furosemid,
Ciprofloxacin)
08.20 Diare  Observasi keadaan umum pasien Ekspresi tampak kurang rileks, Rofianto Adi P
 Menanyakan pola eliminasi BAB, dehidrasi (+), feses cair, makan
BAK 3 sendok
 Monitor pemberian intake cairan
 Kolaboasi dengan dokter terkait
program terapi yang
disarankan/dianjurkan
09.00 Defisit perawatan  Observasi keadaan umum Keluarga klien antusias dan Rofianto Adi P
diri  Menanyakan kemampuan merawat diri klien kooperatif mendengarkan,
 Mengkaji kebutuhan edukasi di seka setiap hari
perawatan diri pada keluarga
2 Kamis, 08 08.20 Risiko perfusi  Mengobservasi keadaan umum klien Pasien mengatakan tubuh masih Rofianto Adi P
Oktober 2020 serebral tidak  Mengukur TTV terasa sakit, KU cukup,
efektif  Menanyakan keluhan terbaring lemah, TD 184/82, N

 Menciptakan lingkungan yang 66, S 36,1º

terapeutik Tonus otot:

 Mengkaji kekuatan otot/tonus otot 5 4

5 4
 Injeksi IV infus (Ketorolac + drip
NaCl 500 ml, Citicolin, Manitol, Wajah pasien tampak kurang
Fuurosemid, As. Tranex) rileks, lemas

10.00 Diare  Mengkaji kelanjutan pola defekasi Diare pagi tidak ada, BAB 3x, Rofianto Adi P
 Menganjurkan klien untuk feses cair, makan 4-5 sendok,
meningkatkan diet rendah serat, tinggi infus asering 20 tpm
protein dan kalori seperti sayur dan
buah
 Mempertahankan intake cairan baik
peroral maupun parenteral
10.45 Defisit perawatan  Menciptakan lingkungan yang Pasien masih membutuhkan Rofianto Adi P
diri terapeutik bantuan/tergantung pada
 Menanyakan kemampuan makan, keluarga
minum, toileting, mengenakan pakaian
pasien
13.40 Risiko perfusi  Mengobservasi keadaan umum klien Pasien masih pusing, KU cukup, Rofianto Adi P
serebral tidak  Menanyakan keluhan infus asering 20 tpm, Bedrest
efektif  Mengukur TTV (+), ekspresi kurang rileks, daya
ingat menunjukkan penurunan
  Monitor cairan infus
3 Jumat, 09 07.30 Risiko perfusi  Mengobservasi keadaan umum klien Pasien mengeluh masih pusing, Rofianto Adi P
Oktober 2020 serebral tidak  Mengobservasi tanda vital lemas. Keadaan umum cukup,
efektif  Menanyakan keluhan Infus asering 20 tpm

 Monitor pemberian cairan

 Menciptakan lingkungan yang
terapeutik
09.00 Diare  Observasi keadaan umum pasien Makan / minum 4 - 5 sendok, Rofianto Adi P
 Menanyakan pola eliminasi agak rileks
BAB/BAK
 Monitor pemberian intake cairan
 Menganjurkan klien untuk tetap
makan sayur dan buah

EVALUASI

No. Hari/tanggal/jam Dx Keperawatan Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

1 Rabu, 07 Oktober  Risiko perfusi serebral S : pasien mengatakan sakit di sekujur tubuh, tampak lemah, keluarga Rofianto Adi P
2020, 14.30 WIB tidak efektif mengatakan pasien sudah makan dan minum 3-4 suap, keluarga aktif
 Diare bertanya, infus asering 20 tpm
 Defisit perawatan diri O : keadaan umum cukup, dehidrasi sedang, ekspresi klien kurang rileks
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi, pemenuhan ADL mandiri
2 Kamis, 08  Risiko perfusi serebral S : pasien mengatakan tubuh masih terasa sakit, tampak lemah Rofianto Adi P
Oktober 2020, tidak efektif O : keadaan umum cukup, infus asering 20 tpm, diare pagi tidak ada, feses
10.00 WIB  Diare cair, tampak lemes, makan 4 – 5 sendok,
 Defisit perawatan diri A : masih belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi keperawatan, pemenuhan ADL mandiri
3 Kamis, 08  Risiko perfusi serebral S : keluarga pasien mengatakan tubuh pasien masih terasa sakit, belum Rofianto Adi P
Oktober 2020, tidak efektif menunjukkan perubahan.
13.45 WIB  Diare O : keadaan umum cukup, infus asering 20 tpm, diare pagi tidak ada, agak
rileks, makan 4 – 5 sendok
A : masih teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017, Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),
Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),
Edisi I., Persatuan Perawat Nasional Indonesia, Jakarta.