PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS MH THAMRIN SALEMBA

BAB I
PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan dewasa ini,
maka Rumah Sakit MH Thamrin Salemba terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dalam semua bidang dan menjadikan pasien safety (keselamatan pasien) sebagai fokus
utama dari seluruh pelayanan yang diselenggarakan. Sebagaimana diketahui, keberhasilan
program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien sebuah rumah sakit
merupakan salah satu olok ukur utama bahwa kinerja rumah sakit tersebut telah berhasil.

Sejalan dengan visi misi RS MH Thamrin Salemba, maka upaya peningkatan Pelayanan /
asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai media
dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan sistem yang terpadu yang di dalamnya ada perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil.

BAB II
LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan

kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat diselenggarakan upaya
kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat.

Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (UU RI
nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan kesehatan yang aman (safety), bermutu
(Quality) dan efektif sesuai dengan standar pelayanan di rumah sakit. Pada tahun 1989
telah dilakukan suatu survei terhadap rumah sakit di Indonesia dari berbagai jenis dan
kelas/tipe. Tujuan dari survei ini adalah mencari sebab rendahnya mutu pelayanan di rumah
sakit pada saat itu. Hasil survei menemukan adanya 9 defisiensi di rumah sakit yang didapat
yang menarik adalah terdapatnya defisiensi yang menyatakan bahwa staf rumah sakit belum
mengenal apa itu konsep peningkatan mutu. Sebagai tindak lanjut dari hasil survei tersebut
dijadikan dasar dan momentum dalam peningkatan mutu pelayanan dan keamanan pasien.

Demikian juga hasil penelitian Institute of Medicine USA tahun 2000, ditemukan tidak kurang
98.000 pasien mati di RS karena Insiden Keselamatan Pasien. Dampaknya adalah tekanan
dari masyarakat, regulator dan profesional untuk redesign proses pelayanan kesehatan dan
sistem yang menjadikan pelayanan kesehatan lebih bermutu dan menjamin keamanan
pasien dimasa mendatang.

Dengan kemajuan ilmu dan teknologi, pendekatan peningkatan mutu dan keamanan pasien
pada saat ini lebih dikaitkan dengan penilaian output / outcome dari pelayanan, terutama
dikaitkan dengan kepuasan pasien, aspek klinik, efisiensi dan sebagainya.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS MH Thamrin Salemba merupakan
suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan / asuhan pasien yaitu :
perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi – fungsi
ini dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan / asuhan pasien akan terus
meningkat.

Berdasar hal tersebut, Tim PMKP RS MH Thamrin Salemba menyusun Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Program ini diharapkan menjadi acuan bagi
pimpinan dan staf RS MH Thamrin Salemba dalam mengelola program PMKP.

BAB III
TUJUAN

Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS MH Thamrin Salemba secara
paripurna dan berkesinambungan.

Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan kinerja Tim PMKP dan berkoordinasi dengan Tim / komite lainnya.
2. Meningkatkan peran Manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit dalam mendukung
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
3. Menyusun kebijakan dan Standar Prosedur Operasional tentang PMKP.
4. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP bekerja sama dengan tim
diklat RS.
5. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta
PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP.
6. Mewujudkan sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
7. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur RS dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP.

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Membuat / merevisi Program 1. Rapat kerja Tim PMKP dihadiri Direktur
PMKP. dalam menyusun Program PMKP.
2. Sosialisasi pedoman PMKP ke semua unit
kerja.

2. Melaksanakan pelatihan 1. Pelatihan untuk manajemen.

PMKP. 2. Pelatihan untuk tim PMKP.
3. Pelatihan pengumpulan data untuk PIC
data.

3. Standarisasi asuhan klinis 1. Bersama Komite Medis, Tim PMKP

secara bertahap. menyusun Panduan Praktek Klinik (PPK),
Clinical Pathway (CP) dan SPO lainnya.

4. Monitoring dan evaluasi
indikator mutu area klinis,
area manajemen, dan
Sasaran Keselamatan
Pasien.
2. Sosialisasi dan monitoring penerapan PPK
dan Clinical Pathway.
3. Audit Clinical Pathway.
Tim PMKP menetapkan indikator terpilih dengan
kriteria: volume tinggi, resiko tinggi, biaya tinggi
dan cenderung bermasalah.
Ada 10 Indikator Area klinis yaitu:
1. Asesmen pasien : Kelengkapan Asesmen
Awal Keperawatan dalam 24 jam.
2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu
hasil pelayanan Laboratorium untuk
Pasien IGD & Rawat Jalan.
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging :
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
4. Prosedur bedah : Infeksi Luka Operasi.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya :
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan
Acute Myocardial Infarction (AMI) saat
pulang / keluar rumah sakit.
6. Kesalahan salah obat dan KNC :
Kesalahan penulisan resep.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi :
Pengkajian pre-anestesi dilaksanakan
untuk pasien pra – operasi elektif dengan
anestesi umum.
8. Penggunaan darah dan produk darah :
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam
medis : Ketidak Lengkapan pengisian
rekam medis 24 jam sejak setelah pasien
selesai pelayanan rawat inap.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi,
surveilans dan pelaporan : Angka kejadian
dekubitus grade II / lebih akibat perawatan
di rumah sakit.
Ada 9 indikator di Area manajemen yaitu :
1. Pengadaan supplai serta obat-obatan
penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin : Jumlah Kekosongan Stok
Obat Esensial.
2. Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh
undang undang dan peraturan : Ketepatan
waktu pengiriman laporan kegiatan rumah
sakit (RL 5) ke Dinas Kesehatan Jakarta
3. Manajemen resiko: Insiden Tertusuk
Jarum.
4. Manajemen Utilisasi: Pemanfaatan alat
CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam
penegakan diagnosis pasien yang
dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga
 pasien : Kepuasan Pelanggan.
6. Harapan dan kepuasan staf : Kepuasan
Pegawai.
7. Demografi dan diagnosa klinis pasien :
Trend 10 besar diagnosis dan data
demografi yang bersangkutan.
8. Manajemen keuangan : Cost Recovery
Rate.
9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa
yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien, dan staf :
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi
tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BPFK.

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien;

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar :
Persentase pelaksanaan prosedur
identifikasi pada pemberian transfusi
darah atau produk darah.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif :
Verifikasi pelaporan hasil kritis
pemeriksaan Laboratorium dengan teknis
TBAK dari petugas rawat inap kepada
DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam.
3. Peningkatan keamanan obat-obat yang
harus diwaspadai : Persentase
pemantauan penggunaan KCl 7,46 %
yang diencerkan.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi : Kelengkapan
pengisian format check list keselamatan
pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan : Persentase
kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat
terjatuh : Insiden pasien jatuh selama
perawatan rawat inap di rumah sakit.

5. Monitoring dan evaluasi 1. Indikator Unit Kerja sesuai dengan

indikator kinerja unit kerja. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI nomor 129 tahun 2008.
2. Monitoring Indikator SPM yang diukur di
semua unit di RS MH Thamrin Salemba.
3. Evaluasi.

6. Sosialisasi hasil pencapaian 1. Sosialisasi kepada manajemen dan

indikator mutu RS. seluruh unit.
2. Sosialisasi melalui web RS MH Thamrin
Salemba.
 7. Mengadakan pertemuan 1. Membahas pencapaian indikator mutu
dengan Direksi RS MH rumah sakit.
Thamrin Salemba. 2. Membahas IKP yang terjadi di RS.

8. Melakukan analisis 1. Menyusun panduan keselamatan pasien.

manajemen risiko RS. 2. Memonitor pencatatan pelaporan IKP.
3. Menganalisa data dan menyusun RCA
dan FMEA.
4. Mengambil tindakan segera terhadap
kejadian emergensi.

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pengendalian mutu mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan memakai
siklus “Plan – Do – Study – Action” (P-D-S-A)(rencanakan-laksanakan-pembelajaran-aksi).

Do
Plan Study Action

Follow-up
Corrective

Action

Improvement

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

BAB VI
SASARAN

Ada tiga sasaran program PMKP yaitu:

1. Sasaran area klinis.
2. Sasaran area manajemen.
3. Sasaran keselamatan pasien.

Target yang hendak dicapai tim PMKP dari semua indikator terpilih adalah:

INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

10 Indikator Area klinis yaitu :
 1. Asesmen pasien : Kelengkapan Asesmen Awal 100%
keperawatan dalam 24 jam.
2. Pelayanan laboratorium : Waktu tunggu hasil pelayanan 30 menit
Laboratorium untuk Pasien IGD & Rawat Jalan.
3. Pelayanan Radiologi diagnostic imaging : Waktu tunggu 2 jam
hasil pelayanan thorax foto.
4. Prosedur bedah : Infeksi Luka Operasi. 0%
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya : Aspirin 100%
diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit.
6. Kesalahan salah obat dan KNC : Kesalahan penulisan 0%
resep.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi : Pengkajian pre 100%
anestesi dilaksanakan untuk pasien pra – operasi elektif
dengan anestesi umum.
8. Penggunaan darah dan produk darah : Kebutuhan darah 100%
bagi setiap pelayanan transfusi.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis : 5%
Ketidak Lengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak
setelah pasien selesai pelayanan rawat inap.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan 0%
pelaporan : Angka kejadian dekubitus grade II / lebih
akibat perawatan dirumah sakit.

9 indikator di Area manajemen yaitu :

1. Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi 0
pasien yang dibutuhkan secara rutin : Jumlah
Kekosongan Stok Obat Esensial.
2. Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – 100%
undang dan peraturan : Ketepatan waktu pengiriman
laporan kegiatan rumah sakit (RL 5) ke Dinas
Kesehatan Jakarta.
3. Manajemen resiko : Insiden Tertusuk Jarum. 0
4. Manajemen Utilisasi : Pemanfaatan alat CT Scan, 100%
untuk CT Scan kepala dalam penegakan diagnosis
pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi.
5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga pasien : >90%
Kepuasan Pelanggan.
6. Harapan dan kepuasan staf : Kepuasan Pegawai. > 90%
7. Demografi dan diagnosa klinis pasien : Trend 10 besar Data tersedia
diagnosis dan data demografi yang bersangkutan.
8. Manajemen keuangan : Cost Recovery Rate. > 100%
9. Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang > 80%
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien,
dan staf : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.

Ada 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar : Persentase 100%
pelaksanaan prosedur identifikasi pada pemberian
transfusi darah atau produk darah.
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif : Verifikasi 100%
pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium
dengan teknis TBaKdari petugas rawat inap kepada
 DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam.
3. Peningkatan keamanan obat-obat yang harus 100%
Diwaspadai : Persentase pemantauan penggunaan
KCl 7,46 % yang diencerkan.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat 100%
pasien operasi : Kelengkapan pengisian format check
list keselamatan pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan > 80%
Kesehatan : Persentase kepatuhan petugas kesehatan
dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen.
6. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh : 0%
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit.

BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Jenis Kegiatan
10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Membuat / merevisi Pedoman
atau Panduan PMKP.
2. Melaksanakan pelatihan
PMKP.
3. Standarisasi asuhan klinis
secara bertahap.
4. Monitoring dan evaluasi
indikator mutu Area Klinis, Area
Manajemen dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
5. Monitoring dan evaluasi
indicator kinerja unit kerja.
6. Sosialisasi hasil pencapaian
indicator mutu RS.
7. Mengadakan pertemuan
dengan Direksi RS MH Thamrin
Salemba.
8. Melakukan analisis manajemen
risiko RS.

BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara berkala dalam rapat koordinasi tiap 1
(satu) bulan sekali yang dihadiri oleh Direktur, tim PMKPRS, dan semua komite-komite
lainnya juga semua pimpinan unit kerja.

BAB IX
 PENCATATAN DAN PELAPORAN

a. Dilakukan sensus harian indikator mutu oleh tiap unit kerja dan pelaporan tiap bulan.
b. Pencatatan dan pelaporan IKP unit kerja.

Jakarta, 10 Oktober 2018

RS MH Thamrin Salemba TIM PMKP

dr. Handaria Maulidasari dr. Farida Anggraini, MHA

Direktur Ketua

Menyetujui,
PT Indo Husada Utama

Abdul Barry Radjak, SE., MARS

Direktur Utama