FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM

1. IDENTITAS

a.Identitas Klien

Nama : Ny. Y

Umur : 26 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Pendidikan : Kuliah

Pekerjaan : Mahasiswa

Suku/bangsa : Manado/Indonesia

Alamat : Kalasey

Diagnosa medis : Gastritis

Tanggal Pengkajian : 28 september 2021

b. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. J

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Kristen

Suku/bangsa : Manado/Indonesia

Pendidikan terakhir : S1
 Pekerjaan : Karyawan

Alamat : kalasey

Hubungan dengan klien : Kakak

2. Status Kesehatan saat ini

a. Keluhan saat ini

Klien mengeluh nyeri ulu hati.

b. Riawayat penyakit

Klien mengatakan nyeri ulu hati dirasakan satu hari yang lalu karena

terlambat makan. Nyeri ulu hati dirasakan mendadak dan disertai mual dan

muntah. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhannya yaitu dengan

mengkonsumsi obat dari warung yaitu promag.

3. Riwayat kesehatan lalu

a. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Gastritis.

b. Kecelakaan

Klien mengatakan pernah terjatuh dari motor.

c. Pernah dirawat

Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit dua bulan yang lalu karena

penyakit gastritis.

d. Alergi (obat atau lainnya)

Klien mengatakan tidak memiliki obat apapun.

e. Imunisasi

Klien mengatakan pernah di imunisasi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Susunan kesehatan keluarga

Ket.

: laki-laki

: perempuan

x : meninggal

: klien

: tinggal serumah
 2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

Klien mengatakan ibunya menderita penyakit hipertensi.

3. Penyakit yang sedang diderita keluarga

Klien mengatakan ibunya saat ini sedang menderita penyakit hipertensi.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

a. Kebersihan rumah dan lingkungan

Keadaan rumah dan lingkunga klien bersih dilengkapi ventilasi yang baik.

b. Kemungkinan terjadinya bahaya

Tidak ada kemungkinan terjadinya bahaya.

II KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

► TULIS DATA SEBELUM SAKIT DAN SETELAH DIRAWAT

1. Kebutuhan Nutrisi

a. Pola makan

Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan menghabiskan 1 porsi sedang.

Klien makan nasi dan lauk pauk.

Saat sakit : Klien makan 2 kali sehari menghabiskan ½ porsi sedang. Klien makan

bubur.

b. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan/ minum

Keadaan klien saat ini mempengaruhi pola makan dan minumnya. Jumlah porsi

makan dan minum klien berkurang.

c. Makanan yang disukai pasien, adakah makanan pantangan/ makanan tertentu yang

menyebabkan alergi, adakah makanan yang dibatasi.

- Makanan yang disukai : Bakso

- Pantangan/ alergi makanan : Tidak ada.

- Makanan yang dibatasi : Jangan makan yang pedas - pedas dan asam.

d. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut yang mempengaruhi diet : Tidak ada

e. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin/obat penambah nafsu makan.

Klien tidak mengkonsumsi vitamin atau obat penambah nafsu makan.

f. Keluhan dalam makan

1) Adakah keluhan anoreksia nervosa, bulimia nervosa :

Klien mengatakan tidak ada keluhan anoreksia nervosa dan bulimia nervosa.

2) Adakah keluhan mual/ muntah

Klien mengalami keluhan mual 5 kali dan muntah 3 kali.

3) Bagaimana kemampuan mengunyah dan menelan

Kemapuan mengunyah dan menelan klien baik.

g. Adakah penurunan berat berat badan dalam 6 bulan terakhir (bagaimana BB dan TB

pasien sebelum dan selama dirawat) Tidak ada penurunan berat badan.

h. Pengkajian IMT – BB Ideal

TB : 146 cm

BB : 46 kg

IMT : 21, 6 (ideal)

i. Kebutuhan kalori berdasarkan usia

Kebutuhan kalori klien yaitu 1.757 kilo kalori perhari.

 j. Kesimpulan

Ada gangguan nutrisi pada klien.

2. Kebutuhan eliminasi

a. Eliminasi feses

1) Pola BAB

Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari warna kekuning – kuningan, konsistensi

setegah padat. Klien tidak menggunakan pencahar. Tidak ada

diare maupun konstipasi.

Saat sakit : Klien BAB 3 kali sehari warna kuning, konsinstensi cair. Klien

mengalami diare.

2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang kolostomi/ileostomy)

Tidak ada perubahan dalam kebiasaan BAB.

b. Pola BAK

Sebelum sakit : Klien BAK 4 - 5 kali sehari pada pagi hari siang dan malam. Warna

urine jernih

Saat sakit : Klien BAK 3 kali sehari pada pagi hari dan malam hari.warna urin

agak kekuning - kuningan.

c. Adakah gangguan dalam eliminasi?

Tidak ada gangguan klien dalam eliminasi.

Kesimpulan : Klien memiliki gangguan pada eliminasi feses sedangkan pada eliminasi

urine tidak ada gangguan.

3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik

a. Kegiatan dalam pekerjaan

 Klien memiliki aktivitas sebagai mahasiswa.

b. Olahraga yang dilakukan

Klien biasa melakukan olahraga jogging yang dilakukan 3 kali dalam seminggu.

c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas

1) Pergerakan tubuh

Klien dapat melakukan aktivitas dengan baik.

2) Perawatan diri

Kebutuhan perawatan diri seperti mandi, berpakaian, berhias, makan dapat

dilakukan secara mandiri.

3) Berhajat (BAK/BAB)

Kebutuhan berhajat baik BAB maupun BAK dapat dilakukan sendiri.

4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas

Tidak ada keluhan dsesak nafas saat melakukan aktivitas.

5) Mudah merasa kelelahan

d. Pengkajian kekuatan otot

Dari pengkajian kekuatan otot klien diperoleh hasil normal yaitu skala 5 untuk

keseluruhan ekstremitas.

5 5

5 5

e. Kesimpulan: Tidak ada gangguan kebutuhan mobilisasi dan body mekanik

4. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Kebiasaan tidur
 Sebelum sakit : Klien tidur jam 10 malam dan bangun jam 6 pagi. Rata – rata waktu

tidur klien 8 jam sehari.

Saat sakit : Klien tidur jam 11 malam dan bangun jam 6 pagi. Rata- rata waktu

tidur 7 jam sehari

b. Kesulitan tidur

Klien tidak memiliki kesulitan tidur saat sebelum sakit.

c. Apakah keadaan sakit mempengaruhi kebiasaan tidur?

Keadaan klien saat sakit mempengaruhi kebiasaan tidur klien, klien sesekali

terbangun jika nyeri ulu hatinya kambuh.

d. Kesimpulan : Ada gangguan kebutuhan istirahat tidur namun tidak bermakna.

5. Kebutuhan rasa nyaman nyeri

a. Kesulitan yang dialami : Pusing dan lemah

b. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P,Q,R,S,T

P = Menigkatnya asam lambung

Q = Nyeri seperi di tusuk - tusuk

R = Nyeri dirasakan dari ulu hati menjalar ke abdomen

S = Skala nyeri 5

T = Nyeri muncul 2 kali sehari yaitu pada pagi dan malam hari, lamanya nyeri

kurang lebih 30 menit. Nyeri terus - menerus.

c. Pengkajian possisioning : Ekspresi wajah klien tampak meringis

d. Kesimpulan : Ada gangguan rasa nyaman nyeri pada klien

6. Kebutuhan Oksigenasi

a. Kesulitan pernafasan yang dialami

 Kien tidak mengalami kesulitan dalam pernafasan

b. Pola nafas (frekuensi, bunyi nafas, irama, otot bantu pernafasan)

Pola nafas klien 23 kali permenit, bunyi nafas normal, irama teratur, tidak ada

penggunaan otot bantu pernapasan.

c. Bila terpasang oksigen berapa liter yang masuk dalam sehari

Tidak terpasang oksigen.

d. Bila terpasang alat mayo dilakukan suction

Tidak terpasang alat mayo

e. Kesimpulan : Tidak ada gangguan pada kebutuhan oksigen klien.

7. Kebutuhan cairan

a. Pola minum

Sebelum sakit : Klien minum 6 – 8 gelas sehari, klien minum air putih dan teh.

Saat sakit : Klien minum 3 – 4 gelas sehari, klien minum air putih dan air gula.

b. Bila pasien terpasang infuse berapa cairan yang masuk dalam sehari

Klien tidak terpasang infus.

c. Adanya keluhan demam

Tidak ada keluhan demam

d. Pengakajian kebutuhan cairan berdasarkan usia

Kebutuhan cairan klien 2.900 ml/hari.

e. Pengkajian Balance cairan

f. Kesimpulan :
 8. Kebutuhan personal hygiene

a. Persepsi tentang kebersihan diri

Klien mengatakan keberhisan diri itu sangat penting untuk kesehatan.

b. Menjaga kebersihan diri dari kepala sampai ujung kaki

Klien selalu menjaga kebersihan dirinya. Klien mandi dua kali sehari

menggunakan shampoo dan sabun mandi, klien juga menggosok gigi dua kali sehari.

Klien selalu memotong kukunya apabila sudah panjang.

c. Menjaga kebersihan lingkungan

Klien selalu membersihakan lingkungan rumahnya apabila terdapat sampah dan

kotoran.

d. Kebiasaan personal hygiene

Klien mandi dua kali sehari menggunakan shampoo dan sabun mandi, klien

juga menggosok gigi dua kali sehari. Klien selalu memotong kukunya apabila sudah

panjang.

e. Kesimpulan : Tidak ada gangguan personal hygiene

III Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran

Pengkajian CGS : 15, E:4, V:5,M:6

Tingkat Kesadaran : Composmentis,

Penampilan: Lemah dan pucat

2. Vital sign

a. Suhu Tubuh : 37 °C

b. Tekanan Darah : 110/80

 c. Respirasi : 23 kali permenit, teratur.

d. Nadi : 101 kali permenit, lemah

3. Kepala

Rambut berwarna hitam, bersih, tidak ada pembengkakan pada kepala.

4. Mata

Klien tidak memiliki gangguan penglihatan bentuk mata simetris, mengecil

saat di beri cahaya. Konjugtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada sekret.

Klien tidak memiliki gangguan penglihatan dan tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

5. Hidung

Keadaaan hidung klien bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip dan tidak ada

nafas cupyng hidung.

6. Telinga

Bentuk telinga simetris, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu

dengar, tidak ada serumen, tidak ada infeksi, tidak ada tinitus.

7. Mulut dan Tenggorokan

Keadaan mulut klien bersih, tidak ada gangguan bicara, tidak bau, tidak ada

nyeri, tidak ada kesulitan menelan. Posisi trakea normal, tidak ada benjolan tidak ada

pembesaran tonsil. Vena jugularis normal terdapat pulsasi dengan jarak 4 cm.

8. Dada

Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada benjolan, iktus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Iktus cordis teraba di intercosta 5 – 6 kiri.

 Auskultasi : Terdengar bunyi reguler (lubdub), tidak ada suara tambahan jantung 3

dan 4.

Paru- paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada penggunaan otot

bantu nafas.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9. Abdomen  :

10. Abdomen 

Inspeksi : Perut datar,tidak ada benjolan, tidak ada oedema.

Auskultasi : -

Perkusi : -

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11. Genetalia :

Klien mengatakan selalu membersihkan genetalianya apabila sehabis BAB dan

BAK maupun saat mandi. Tidak ada luka dan infeksi. Tidak terpasang kateter.

12. Ekstremitas atas dan bawah

a. Inspeksi kuku, kulit

Warna kuku putih bersih, tidak ada edema, tidak ada luka, dan utuh, tidak

ada sianosis.

b. Capilarry refill

Capilarry refill dapat kembali < 2 detik.

c. Kemampuan berfungsi (mobilitas dan keamanan)

 - Kekuatan otot klien normal untuk setiap ekstremitas.

5 5

5 5

- Klien tidak menggunakan alat bantu berjalan

13. Bila terpasang infus 

Tidak tepasang infus.

14. Kulit

Keadaan kulit klien bersih dan lembab, tidak terdapat edema dan juga tidak ada luka.

15. DATA PENUNJANG

a. Hasil Pemeriksaan Penunjang : -

b. Diit yang diperoleh :-

c. Therapy :-
A. Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

Senin, 21 DS: Gangguan Agen pencedera

Desember - Klien mengeluh rasa aman fisiologis( asam

2020/ nyeri ulu hati nyeri lambung naik)

08.00 AM DO:

- Klien tampak

meringis sambal

memegang

perutnya

- Klien tampak

gelisah

- Nadi : 101 kali

permenit

- Nafsu makan

berubah

Senin, 21 DS: Defisit nutris Faktor

Desember - Klien mengatakan psikologis(stress

 2020/08.00 cepat kenyang karena ujian)

AM setelah makan

- Kram/ nyeri

abdomen

- Nafsu makan

menurun

Objektif :

- Membran mukosa

pucat

- Diare

B. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan SDKI

edisi terbaru.

1. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisiologis(asam

lambung naik) dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri ulu hati, tampak meringis,

tampak gelisah, nadi 101 kali permenit, nafsu makan berubah.

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (stress karena ujian) dibuktikan

dengan klien mengatakan cepat kenyang setelah makan,kram/nyeri abdomen, nafsu

makan menurun, membrane mukosa pucat, diare.

C. Planning / intervensi

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & TTD

keperawatan Kriteria Hasil Planning

Selasa 22 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi

Desember berhubungan Tindakan - Observasi TTV

2020/ dengan agen keperawatan 3 X 24 -Identifikasi lokasi,

08.00 pencedera jam diharapkan karakteristik, durasi,

AM fisiologis tangkat nyeri frekuensi, kualitas,

dibuktikan menurun intensitas nyeri

dengan klien Kriteria hasil : -Identifikasi skala

mengeluh - Keluhan nyeri nyeri

nyeri ulu hati, menurun (5) -Identifikasi respons

tampak - Meringis nyeri non verbal

meringis, menurun -Identifikasi faktor

tampak - Gelisah menurun yang memperberat

gelisah, nadi - Takikardi dan memperingan

101 kali menurun nyeri

permenit, -Nafsu makan Terapeutik

nafsu makan membaik - Berikan posisi yang

berubah nyaman

(menurun)

- Ajarkan teknik
 nonfarmakologis

untuk mengurangi

rasa nyeri

Edukasi

- Jelaskan tentang

gastritis

-Anjurkan

menggunakan obat

secara tepat

Kolaborasi

- Kolaborasi

pemberian obat

Defisit nutrisi

Selasa 22 berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

Desember dengan faktor Tindakan Observasi

2020/ psikologis keperwatan 3 X 24 - Identifikasi alergi

08.00 dibuktikan jam diharapkan makanan

AM dengan klien nutrisi membaik – Identifikasi

mengatakan Kriteria hasil : makanan yang

cepat kenyang - Porsi makanan disukai

setelah makan, yang dihabiskan -Monitor asupan

kram nyeri/ meningkat makanan

nyeri - nafsu makan Teraupetik

abdomen. meningkat -Lakukan oral

nafsu makan -Sikap terhadap hygiene sebelum

menurun, makanan/minuman makan

membrane sesuai dengan -Sajikan makanan

mukosa pucat, tujuan kesehatan secara menarik dan

diare. meningkat suhu yang sesuai

-Perasaan cepat

kenyang menurun - Berikan asupan

-Nyeri abdomen cairan oral (Gula

menurun dan garam)

-Diare menurun

Edukasi

-Anjurkan posisi

duduk

- Anjurkan klien

makan sedikit tapi

sering
 - Edukasi jenis

makanan yang boleh

dimakan dan tidak

boleh dimakan oleh

penderita gastritis

Kolaborasi

-Kolaborasi

pemberian medikasi

sebelum makan

Promosi Berat Badan

-Monitor adanya mual

muntah

D. Implementasi

Implementasi hari pertama

Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TT

keperawatan D

Selasa, Nyeri akut Observasi Observasi

22 berhubungan - Observasi TTV DS: -

Desembe dengan agen DO: TD:100/70

r 2020/ pencedera mmHg

08.00 fisiologis SB : 36,5 °C

AM dibuktikan dengan N : 90 X/menit

klien mengeluh R : 22 X/menit

nyeri ulu hati,

tampak meringis, -Mengidentifikasi P = Menigkatnya

tampak gelisah, lokasi, karakteristik, asam lambung

nadi 101 kali durasi, frekuensi, Q = Nyeri seperi di

permenit, nafsu kualitas, intensitas tusuk - tusuk.

makan berubah. nyeri R = Nyeri dirasakan

(menurun) Mengidentifikasi skala dari ulu hati menjalar

nyeri ke abdomen

S = Skala nyeri 5

T = nyeri muncul 2

kali sehari yaitu pada

pagi dan malam hari,

lamanya nyeri

kurang lebih 30
 menit. Nyeri

dirasakan hilang

timbul

-Mengidentifikasi

respons nyeri non DS :

verbal Klien mengatakan

nyeri ulu hati

DO:

wajah klien tampak

meringis

-Identifikasi faktor

yang memperberat dan DS: Klien

memperingan nyeri mengatakan apabila

tidur terlentang

nyeri akan

bertambah

Namun jika tidur

miring kiri nyeri

berkurang.

DO :

Klien tidur miring

kiri
 Terapeutik

- Memposisikan klien DS:

tidur dengan Klien mengatakan

meninggikan kepala 30 lebih tenang dengan

derajat DO:

Klien tidur posisi

kepala di tinggikan

- Mengajarkan klien

teknik nonfarmakologis DS :

untuk mengurangi rasa Klien mengatakan

nyeri yaitu teknik nyeri terasa

relaksasi nafas dalam berkurang saat

relaksasi

DO:

Klien tampak tenang

Edukasi

- Jelaskan tentang Edukasi

gastritis DS:

Klien mengatakan

senang karena dapat

mengetahui

penyebab dan
 pencegahan dari

penyakit maag

DO:

Klien tampak

mendengarkan

materi dengan

-Menganjurkan seksama

menggunakan obat

secara tepat DS:

Klien mengiyakan

DO:

Klien minum obat

Kolaborasi antasida

- Berkolaborasi

Antasida Doen sirup 60 Kolaborasi

Ml 3 X 1 sdm DS: -

30 menit sebelum DO:

makan Klien minum obat

antasida sesuai dosis

dan aturan pakai.

Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon TT

keperawatan D

Selasa, Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi Manjemen Nutrisi

22 berhubungan Observasi Observasi

Desembe dengan faktor - Mengidentifikasi DS:

r 2020/ psikologis alergi makanan Klien mengatakan

08.00 dibuktikan dengan tidak memiliki alergi

AM klien mengatakan terhadap makanan

cepat kenyang DO:

setelah makan, Klien makan tanpa

kram/nyeri ada alergi

abdomen, nafsu

makan menurun, DS :

membrane mukosa – Mengidentifikasi Klien mengatakan

pucat, diare. makanan yang disukai suka makan bakso

klien DO: -

- Monitor asupan DS:

makanan klien Klien mengatakan

nafsu makan masih

memburuk

DO:

Klien makan bubur

dengan

menghabiskan ½

porsi sedang
 Terapeutik

Teraupetik DS: -

- Melakukan oral DO:

hygiene sebelum Klien menggosok

makan gigi sebelum makan

DS:

- Memastikan makanan Klien mengatakan

di sajikan secara nafsu makan

menarik dan suhu yang meningkat daan mual

sesuai berkurang

DO:

Klien makan bubur

dengan suhu hangat

DS: -

- Memberikan klien DO:

larutan gula dan garam Klien

menghabisakan

Edukasi Edukasi

- Menganjurkan posisi DO :

duduk saat makan Klien mengiyakan

 DS:

Klien makan dengan

posisi duduk

- Mengajurkan makan DS:

sedikit tapi sering Klien mengiyakan

DO:

Klien makan makan

stengah porsi dari

porsi makanan

biasanya

- Edukasi jenis DS:

makanan yang boleh Klien mengatakan

dimakan dan tidak senang karena bisa

boleh dimakan oleh mengetahui jenis –

penderita gastritis jenis makanan yg

bisa dia makan dan

tidak bisa

DO

Klien mendengarkan
 penjelasan perawat

Kolaborasi Kolaborasi

-Berkolaborasi DS :

Pemberian pemberian Klien mengatakan

Antasida Doen sirup Ketika

60 Ml 3 X 1 sdm mengkonsumsi obat

30 menit sebelum antasida doen sirup

makan nyeri berkurang

DO:

Klien minum obat

sebelum makan

Promosi Berat Badan Promosi Berat

-Memonitor adanya Badan

mual muntah DS:

Klien mengatakan

mual sudah

berkurang yaitu mual

2 kali , sudah tidak

muntah lagi

DO:

Klien tidak tampak

 mual maupun

muntah

E. Evaluasi

Evaluasi diagnose satu hari pertama

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 22 Nyeri akut S: Klien mengatakan masih nyeri ulu hati

Desember berhubungan

2020/ dengan agen O: - Skala nyeri 4

14.00 AM pencedera - Wajah meringis menurun

fisiologis - Nadi 90 X per menit

dibuktikan dengan - Gelisah menurun

klien mengeluh - Nafsu makan sudah mulai naik

nyeri ulu hati,

tampak meringis, A: Masalah teratasi sebagaian

tampak gelisah,

nadi 101 kali P : Lanjutkan intervensi

permenit, nafsu

makan berubah.

Evaluasi diagnosa kedua hari pertama

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 22 Nyeri akut S: -Klien mengatakan cepat kenyang setelah

Desember berhubungan makan sudah berkurang

2020/ dengan agen - Klien mngatakan masih nyeri abdomen

14.00 AM pencedera - Klien mengatakan nafsu makan mulai

fisiologis meningkat

dibuktikan dengan

klien mengeluh O: - Membran mukosa pucat

nyeri ulu hati, - Tidak diare lagi

tampak meringis,

tampak gelisah, A: Masalah teratasi sebagaian

nadi 101 kali

permenit, nafsu P : Lanjutkan intervensi

makan berubah.

F. Implementasi

Implementasi hari ke dua

Tgl / jam Diagnosa TT

keperawatan Implementasi Respon D

Selasa, Nyeri akut Observasi

22 berhubungan - Observasi TTV - TD : 100/70 mmHg

Desembe dengan agen SB : 36,5 °C

r 2020/ pencedera N : 80 X/menit

08.00 fisiologis R : 22 X/menit

AM dibuktikan dengan -Mengidentifikasi P = Meningkatnya

klien mengeluh lokasi, karakteristik, asam lambung/

nyeri ulu hati, durasi, frekuensi, saat tidur

tampak meringis, kualitas, intensitas nyeri terlentang

tampak gelisah, -Mengidentifikasi skala Q = Nyeri seperi di

nadi 101 kali nyeri tusuk - tusuk.

permenit, nafsu R = Nyeri dirasakan

makan berubah. dari ulu hati

(menurun) menjalar ke

abdomen

S = Skala nyeri 3

T = nyeri muncul 2

kali sehari yaitu

malam hari,

lamanya nyeri

kurang dari 15

menit. Nyeri

hilang timbul.
 - Mengidentifikas

i respons nyeri - Klien mengatakan

non verbal nyeri ulu hati sudah

berkurang, wajah

klien tidak tampak

meringis.

Terapeutik - Klien tidur posisi

- Memposisikan klien miring kiri dengan

tidur dengan kepala ditinggikan

meninggikan kepala 30

derajat

Edukasi

Edukasi - Klien mengiyakan

- Menganjurkan klien

untuk relaksasi nafas

dalam saat nyeri

muncul Kolaborasi

- Klien minum

Kolaborasi sesuai dosis dan

- Berkolaborasi aturan pakai.

 Antasida Doen sirup 60

Ml 3 X 1 sdm

30 menit sebelum

makan

Tgl / jam Diagnosa

keperawatan Implementasi Respon TT

Selasa, Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi Manjemen Nutrisi

22 berhubungan Observasi Observasi

Desembe dengan faktor – Anjurkan klien untuk - Klien mengiyakan

r 2020/ psikologis membatasi makan

08.00 dibuktikan dengan bakso saat sakit

AM klien mengatakan

cepat kenyang - Monitor asupan - Klien makan bubur

setelah makan, makanan dengan

kram/nyeri menghabiskan ½

abdomen, nafsu porsi sedang

makan menurun,

membrane mukosa Teraupetik Terapeutik

pucat, diare. - Melakukan oral - Klien menggosok

hygiene sebelum makan gigi sebelum makan

- Memastikan makanan - Klien makan bubur

di sajikan secara dengan suhu hangat

menarik dan suhu yang -

sesuai

- Memberikan klien - Klien

larutan gula dan garam menghabiskan

Edukasi Edukasi

- Menganjurkan posisi - Klien makan

duduk saat makan dengan posisi duduk

- Mengajurkan makan

sedikit tapi sering - Klien mengiyakan

- Edukasi jenis - Klien

makanan yang boleh mendengarkan

dimakan dan tidak penjelasan perawat

boleh dimakan oleh

penderita gastritis

Kolaborasi Kolaborasi

-Berkolaborasi - Klien minum obat

Pemberian pemberian sebelum makan

 Antasida Doen sirup 60

Ml 3 X 1 sdm

30 menit sebelum

makan

Promosi Berat Badan Promosi Berat

-Memonitor adanya Badan

mual muntah - Klien mengatakan

mual sudah

berkurang yaitu

mual 2 kali , sudah

tidak muntah lagi

G. Evaluasi

Evaluasi diagnose satu hari pertama

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 22 Nyeri akut S: Klien mengatakan masih nyeri ulu hati

Desember berhubungan

2020/ dengan agen O: - Skala nyeri 4

14.00 AM pencedera - Wajah meringis menurun

fisiologis - Nadi 90 X per menit

dibuktikan dengan - Gelisah menurun

klien mengeluh - Nafsu makan sudah mulai naik

 nyeri ulu hati,

tampak meringis, A: Masalah teratasi sebagaian

tampak gelisah,

nadi 101 kali P : Lanjutkan intervensi

permenit, nafsu

makan berubah.

Evaluasi diagnosa kedua hari pertama

Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD

Selasa, 22 Nyeri akut S: -Klien mengatakan cepat kenyang setelah

Desember berhubungan makan sudah berkurang

2020/ dengan agen - Klien mngatakan masih nyeri abdomen

14.00 AM pencedera - Klien mengatakan nafsu makan mulai

fisiologis meningkat

dibuktikan dengan

klien mengeluh O: - Membran mukosa puca

nyeri ulu hati, - Tidak diare lagi

tampak meringis,

tampak gelisah, A: Masalah teratasi sebagaian

nadi 101 kali

permenit, nafsu P : Lanjutkan intervensi

makan berubah.