SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama :
Jawar
tasi
mamor
a

Tempatdant
anggal
lahi
r :
Padangsi
dempuan,
09Nov
ember1995

Agama :
Kri
sten

Al
amat :
Dusunmapaddegat

Dengani
nimeny
atakandengansesungguhny
a,bahwasay
a:

1.Ti
dak per nah dipidana dengan pi
dana penjara berdasar
kan put usan
Pengadil
an y ang sudah mempuny
aikekuatan hukum y ang t
etap karena
melakukantindakpidanapenj
ara2(
dua)tahunat
aulebih;

2.Tidakpernahdi
berhent
ikandenganhormatti
dakataspermintaansendir
iatau
ti
dakdenganhor matsebagaiCalonPNSatauPNS,Pr aj
uri
tTentaraNasional
I
ndonesia,AnggotaKepoli
sianNegar
aRepubli
kIndonesi
a,ataudiberhent
ikan
ti
dakdengan hor matsebagaipegawaiswasta( ter
masukpegawaiBadan
UsahaMi l
ikNegaraatauBadanUsahaMi l
i
kdaerah);

3.Ti
dak ber
kedudukan sebagaiCalon PNS,PNS,Pr aj
uri
tTentar
a Nasi
onal
I
ndonesi
a,at
auanggotakepoli
sianNegaraRepubl
i
kIndonesi
a;

4. Ti
dakmenj
adi
anggot
aat
aupengur
uspar
tai
pol
i
tikat
aut
erl
i
batpol
i
tikpr
akt
is;

5.Ber
sedi
adi
tempat
kandisel
uruhWi
lay
ahNegaraKesatuanRepubl
i
kIndonesi
a
at
auNegar
alai
nyangdi
tent
ukanol
ehinst
ansi
pemerintah.

Demiki
anper ny
ataani
nisay
abuatdengansesungguhnya,
dansay abersedi
adituntut
dipengadil
ansertaber
sedi
amener i
masegalat i
ndakanyangdiambilolehInstansi
Pemerint
ah,apabil
adi
kemudianhar
iter
bukt
ipernyat
aansayaini
tidakbenar.

Tuapei
j
at,
7Jul
i2021

Yangmembuatper
nyat
aan

Jawar
tasi
mamor
a.