No Formulir Wisuda Program Magister Halaman 1

1) NAMA LENGKAP (sesuai AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH SEBELUMNYA):

Diisi dengan huruf capital/ diketik, tanpa gelar

2) NPM :

3) a. PROGRAM STUDI :

b. Konsentrasi :

4) TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

PERHATIAN
- Point 1 (Nama) dan 4 (tempat,tanggal lahir) harus sesuai dengan Akta Kelahiran dan Ijazah sebelumnya.
- Perbaikan Penulisan Nama & Judul Tesis jika sudah dicetak pada blanko ijazah & transkip tidak diperkenankan
- Apabila penulisan point tersebut diatas salah atau tidak sesuai dan kemudian hari timbul masalah berkaitan dengan
redaksi penulisan data tersebut, pihak Universitas tidak akan memberikan penggantian ijazah
5) ASAL INSTANSI :

6) KELAMIN :
A. PRIA B. WANITA C………. Beri tanda silang (x)
7) SUMBER BIAYA :
A. BIAYA SENDIRI B.BPPS C……………….. (isi bila ada sumber biaya lain) Beri tanda silang (x)
8) ALAMAT LENGKAP & TELEPON, HP:
A. BANDUNG :

Telf & Hp.

B. LUAR BANDUNG :

Kota : Provinsi: Kode pos:

Telf & hp.

Alamat E-mail:
9) DATA KELULUSAN
Tanggal Lulus: IPK: Yudisium:

Pengesahan Petugas, Nama Petugas,

NIP.
*) Untuk point 9 silahkan konfirmasi ke :
- Petugas ujian (Sdr. Ade) di SubagDikma PPs..
- Untuk Program Magister Pengelolaan di Fakultas hubungi petugas di Fakultas/unit masing-masing.
10) UKURAN TOGA : Menurut tinggi badan, Beri tanda silang (x)
(A) S (+ 150-155 cm) (B) M (+ 155-160 cm) (C) L (+ 160-165 cm)

(D) XL (+ 165-170 cm) (E) LLL (+ 170-175 cm)

 Halaman 2
11) JUDUL TESIS
a. Bahasa Indonesia :

b. Translate (Bahasa Inggris):

12) SUBYEK TESIS : 1.

Catumkan 5 kata kunci dari topic masalah atau cakupan bidang
ilmu teori yang relevan untuk Tesis ini. 2.

3.

4.

5.
13) TIM PEMBINGBING (LENGKAP DENGAN GELAR) :
1.

2.

3.

4.

14) BUKTI BEBAS ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN PPs UNPAD :

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut diatas telah
menyerahkan :
a. Tesis 1 (satu) Buah, asli, hardcover, dan sudah di revisi.
b. CD lengkap berisi seluruh naskah Tesis dalam format PDF
atau DOC/RTF

15) PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Pada point ini saya menyatakan bahwa saya yakin data yang saya tulis/ketik pada form ini adalah benar.

Bandung,
Yang Bersangkutan,