LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DASAR RASANYAMAN NYERI
PADA NY. T DENGAN DIAGNOSA MEDIS KISTA
OVARIUM
DI RUANG WIJAYA KUSUMA RSUD MALINGPING

Oleh :

IING KURNIAWAN

NIM :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS SETIKes FAATHIR HUSADA
TANGGERANG

2023
a. Pengertian

Kista ovarium adalah sebuah struktur tidak normal yang

berbentuk seperti kantong yang bisa tumbuh dimanapun dalam

tubuh. Kantung ini bisa berisi zat gas, cair, atau setengah

padat. Dinding luar kantung menyerupai sebuah kapsul

(Andang, 2013). Kista ovarium biasanya berupa kantong yang

tidak bersifat kanker yang berisi material cairan atau setengah

cair (Nugroho, 2014).

Kista ovarium merupakan penyakit yang banyak

menyerang kaum wanita. Kista sendiri merupakan benjolan

yang berisi cairan yang berada di indung telur. Penyakit kista ini

sebenarnya merupakan penyakit tumor jinak karena

kebanyakan penanganannya tidak melalui operasi besar (Budi

Darma, 2014).

Kista berarti kantung yang berisi cairan. Kista ovarium

(jista indung telur) berarti kantung berisi cairan, normalnya

berukuran kecil, yang terletak di indung telur (ovarium). Kista

indung telur dapat terbentuk kapan saja. Penyakit kista ini

 sebenarnya merupakan penyakit tumor jinak karena

kebanyakan penanganannya tidak melalui operasi besar

(Setyorini, 2014). Salah satu tumor jinak ginekologi paling

sering dijumpai pada wanita di masa reproduksinya. Sebagian

kista terbentuk karena perubahan kadar hormone yang terjadi

selama siklus haid, produksi dan pelepasan sel telur dari

ovarium.

Kista ovarium dapat berkembang menjadi kanker

ovarium dan menyebabkan suatu kegawat daruratan.

Definisi kegawat daruratan adalah kondisi

Kegawatdaruratan yang terjadi pada perjalanan penyakit kista

ovarium yang mengkhawatirkan dan diperlukan penanganan

yang segera terhadapnya.

Jadi, kista ovarium merupakan tumor jinak yang

menimbulkan benjolan abnormal di bagian bawah abdomen

dan berisi cairan abnormal berupa udara, nanah, dan cairan

kental.

b. Anatomi Fisiologi

1) Anatomi Ovarium

Ovarium merupakan organ berbentuk seperti buah

badam (almond) dengan ukuran sekitar 4 cm dan melekat

pada uterus melalui ligamen ligamen ovarii yang berjalan di

dalam mesovarium. Ovarium memiliki 2 hubungan, ligamen

infundibulopelvikum (ligamentum suspensorium ovari) yang

berjalan melewati pembuluh-pembuluh darah ovarium dan

limfatik dari dinding pelvis dan ligamentum ovarii yang

melalui kornu uterus (Ellis, 2012).

Vaskularisasi ovarium didapat dari aorta abdominalis

yang turun sepanjang dinding abdomen posterior .Arteri

kemudian menyilang di pembuluh darah arteri iliaca eksterna

dan masuk ke ligamentum suspensorium. Cabang

ascendens arteri uterina yang merupakan cabang dari arteri

iliaca interna berjalan sepanjang uterus lateral menuju

daerah medial ovarium dan tuba. Arteri ovarica dan arteri

uterina ascendens kemudian merupakan cabang perdarahan

terakhir dan kemudian beranatomosis satu sama lainnya

yang memberikan sirkulasi kolateral dari sumber abdominal

dan pelvis ke kedua struktur (Moore & Dalley, 2013).

Inervasi ovarium berasal dari pleksus ovaricus dan

sebagian dari pleksus uterinus (pelvikus). Ovarium dan tuba

uterina terletak intraperitoneal, sehingga berada di atas garis

nyeri pelvis. Oleh karena itu, serat nyeri aferen visceral naik

secara retrogard dengan serat simpatis desendens pleksus

ovaricus dan nervus splanchnicus lumbalis ke badan sel

pada ganglia sensorik spinalis T11-L11. Serat refleks aferen

visceral mengikuti serat parasimpatis secara retrogard

melalui pleksus hypogastricus inferior dan uterinus (pelvikus)

1
 dan nervus splanchnicus pelvicus ke badan sel pada ganglia

sensorik spinalis S2-S4 (Moore & Dalley, 2013).

2) Fisiologi Ovarium

Ovarium mempunyai dua fungsi utama sebagai organ

penghasil ovum dan mengeluarkan hormon seks wanita,

estrogen dan progesteron. Hormon estrogen dan

progesteron berperan untuk mendorong fertilisasi ovum dan

mempersiapkan sistem reproduksi wanita untuk kehamilan.

Estrogen berperan untuk pematangan dan pemeliharaan

sistem reproduksi wanita dan membentuk karakteristik

sekunder wanita. Sementara progesteron berperan dalam

mempersiapkan lingkungan yang sesuai untuk memelihara

embrio dan kemudian janin serta berperan dalam

kemampuan payudara untuk menghasilkan susu (Sherwood,

2012).

c. Etiologi

Menurut Nugroho (2014), kista ovarium disebabkan oleh

gangguan (pembentukan) hormon pada hipotalamus, hipofisis

dan ovarium (ketidakseimbangan hormon). Kista folikuler dapat

timbul akibat hipersekresi dari FSH dan LH yang gagal

mengalami involusi atau mereabsorbsi cairan. Kista granulosa

lutein yang terjadi didalam korpus luteum indung telur yang

fungsional dan dapat membesar bukan karena tumor,

disebabkan oleh penimbunan darah yang berlebihan saat fase

1
 pendarahan dari siklus menstruasi. Kista theka-lutein biasanya

bersifay bilateral dan berisi cairan bening, berwarna seperti

jerami. Penyebab lain adalah adanya pertumbuhan sel yang

tidak terkendali di ovarium, misalnya pertumbuah abnormal dari

folikel ovarium, korpus luteum, sel telur.

d. Tanda dan Gejala

Sebagian besar kista ovarium tidak menimbulkan gejala,

atau hanya sedikit nyeri yang tidak berbahaya.Tetapi adapula

kista yang berkembang menjadi besar dan menimpulkan nyeri

yang tajam.Pemastian penyakit tidak bisa dilihat dari gejala-

gejala saja karena mungkin gejalanya mirip dengan keadaan

lain seperti endometriosis, radang panggul, kehamilan ektopik

(di luar rahim) atau kanker ovarium.Meski demikian, penting

untuk memperhatikan setiap gejala atau perubahan ditubuh

Anda untuk mengetahui gejala mana yang serius.Berdasarkan

(Djuanda, 2014), gejala-gejala berikut mungkin muncul bila

anda mempunyai kista ovarium:

Kebanyakan kista ovarium tidak menunjukan tanda dan

gejala.Sebagian besar gejala yang ditemukan adalah akibat

pertumbuhan aktivitas hormon atau komplikasi tumor

tersebut.Kebanyakan wanita dengan Kista ovarium tidak

menimbulakan gejala dalam waktu yang lama.Gejala umumnya

sangat bervariasi dan tidak spesifik menurut (Nugroho. 2014).

1
1) Tanda dan gejala yang sering muncul pada kista ovarium

antara lain:

a) Menstruasi yang tidak teratur, disertai nyeri.

b) Perasaan penuh dan tertekan di perut bagian bawah,

disertai nyeri.

c) Nyeri saat bersenggama.

d) Perdarahan menstruasi yang tidak biasa. Mungkin

pendarahan lebih lama, mungkin lebih pendek, atau

mungkin tidak keluar darah menstruasi pada siklus

biasa atau siklus menstruasi tidak teratur.

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:

a) Gangguan haid

b) Jika sudah menekan rectum mungkin terjadi konstipasi

atau sering mendesak untuk berkemih. Hal ini terjadi

ketika kista memberi tekanan pada kandung kemih.

c) Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah

panggul yang menyebabkan nyeri spontan dan sakit

diperut.

d) Nyeri saat bersenggma

Pada stadium lanjut:

a) Asites, cairan yang memenuhi rongga perut yang

berada tepat di bawah diafragma, di bawah rongga

1
 dada yang menyebabkan sesak napas akibat dari

pembesaran asites.

b) Kista denoma ovarium serosum menyebar ke sistem

paru yang menyebabkan sesak nafas, pernafasan

cepat.

c) Kista denoma ovarium serosum menyebar ke sistem

pencernaan yang menyebabkan Perut membuncit,

kembung, mual, gangguan nafsu makan,pengerasan

payudara mirip seperti pada saat hamil.

d) (lemak perut) serta organ organ di dalam rongga perut

(usus dan hati).

e) Kista denoma menyebar ke sistem perkemihan

gangguan buang air besar dan kecil.

f) Sesak nafas akibat penumpukan cairan terjadi pada

rongga pleura akibat penyebaran penyakit ke rongga

pleura yang mengakibatkan penderita sangat merasa

sesak nafas.

Bila ditemukan sifat kista seperti tersebut diatas,

harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk

memperkuat dugaan ke arah kanker ovarium seperti

tindakan USG dengan Doppler untuk menentukan arus

darah dan bahkan mungkin diperlukan untuk

menunjang diagnosis adalah pemeriksaan tumor

marker seperti Ca-125 dan Ca 72-4, beta – HCG dan

alfafetoprotein. Semua pemeriksaan diatas belum bisa

1
 memastikan diagnosis kanker ovarium, akan tetapi

hanya sebagai pegangan untuk melakukan tindakan

operasi. Prosedur operasi pada pasien yang tersangka

kanker ovarium sangat berbeda dengan kista ovarium

biasa.

d. Patofisiologi

Ovulasi terjadi akibat interaksi antara hipotalamus, hipofisis,

ovarium, dan endometrium. Perkembangan dan pematangan

folikel ovarium terjadi akibat rangsangan dari kelenjar hipofisis.

Rangsangan yang terus menerus datang dan ditangkap panca

indra dapat diteruskan ke hipofisis anterior melalui aliran portal

hipothalamohipofisial. Setelah sampai di hipofisis anterior,

GnRH akan mengikat sel genadotropin dan merangsang

pengeluaran FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH

1
 (LutheinizingHormone), dimana FSH dan LH menghasilkan

hormon estrogen dan progesteron (Nurarif, 2013).

Ovarium dapat berfungsi menghasilkan estrogen dan

progesteron yang normal. Hal tersebut tergantung pada

sejumlah hormon dan kegagalan pembentukan salah satu

hormon dapat mempengaruhi fungsi ovarium. Ovarium tidak

akan berfungsi dengan secara normal jika tubuh wanita tidak

menghasilkan hormon hipofisis dalam jumlah yang tepat.

Fungsi ovarium yang abnormal dapat menyebabkan

penimbunan folikel yang terbentuk secara tidak sempurna di

dalam ovarium. Folikel tersebut gagal mengalami pematangan

dan gagal melepaskan sel telur. Dimana, kegagalan tersebut

terbentuk secara tidak sempurna di dalam ovarium dan hal

tersebut dapat mengakibatkan terbentuknya kista di dalam

ovarium, serta menyebabkan infertilitas pada seorang wanita

(Manuaba, 2013).

e. Pemeriksaan Penunjang

1) Laparaskopi ( memeriksa kondisi kista ovarium secara lebih

detail)

2) Ultrasonografi (USG) melihat adanya ukuran, bentuk, lokasi

dan meninjau apakah kista berisi cairan padat atau cair.

3) Foto rontgen melihat adanya hidrotoraks

4) Pemeriksaan darah CS – 125 (menilai tinggi rendahnya

kadar protein pada darah)

1
f. Penatalaksanaan

1) Pendekatan

Pendekatan yang dilakukan pada klien tentang

pemilihan pengobatan nyeri dengan analgetik / tindakan

kenyamanan seperti, kompres hangat pada abdomen, dan

teknik relaksasi napas dalam (Prawirohardjo, 2011).

2) Pemberian obat anti inflamasi non steroid seperti ibu profen

dapat diberikan kepada pasien dengan penyakit kista untuk

mengurangi rasa nyeri (Manuaba, 2013).

3) Pembedahan

Jika kista tidak menghilang setelah beberapa episode

menstruasi semakin membesar, lakukan pemeriksaan

ultrasound, dokter harus segera mengangkatnya. Ada 2

tindakan pembedahan yang utama yaitu : laparaskopi dan

laparatomi (Yatim, 2008).

Faktor-faktor yang menentukan tipe pembedahan,

antara lain tergantung pada usia pasien, keinginan pasien

untuk memiliki anak, kondisi ovarium dan jenis kista.

Prinsip pengobatan kista dengan operasi adalah sebagai

berikut :

1) Apabila kistanya kecil (misalnya sebesar permen) dan

pada pemeriksaan sonogram tidak terlihat tanda-tanda

1
 keganasan, biasanya dokter melakukan operasi dengan

laparaskopi. Dengan cara ini, alat laparaskopi di

masukkan kedalam rongga panggul dengan melakukan

sayatan kecil pada dinding perut, yaitu sayatan searah

dengan garis rambut kemaluan (Yatim, 2008).

2) Apabila kistanya agak besar (lebih dari 5 cm), biasanya

pengangkatan kista dilakukan dengan laparatomi. Tehnik

ini dilakukan dengan pembiusan total. Dengan cara

laparatomi, kista sudah dapat diperiksa apakah sudah

mengalami proses keganasan (kanker) atau tidak. Bila

sudah dalam proses keganasan operasi sekalian

mengangkat ovarium dan saluran tuba, jaringan lemak

sekitar serta kelenjar limfe (Yatim, 2008).

g. Konsep Teori Pemberian O2

1) Nasal kanul

Nasal kanul arus rendah mengalirkan oksigen ke nasofaring

dengan aliran 1-6 liter/menit dengan frekuensi oksigen (O2)

(Fi-02) anatar 24-44%. Aliran yang lebih tinggi tidak

meningkatkan fraksi oksigen secara bermakna di atas 44%

dan dapat mengakibatkan mukosa membran menjadi kering

2) Tubuh sungkup berfungsi sebagai penampung untuk oksigen

(O2) dan karbom dioksida (CO2) hasil ekpirasi. Alat ini

mampu menyediakan fraksi oksigen (O2) (Fi-02) sekitar 40-

60% dengan aliran sekitar 5-10 liter/menit. Pada

1
 penggunaan alat ini di rekomendasikan agar aliran oksigen

dapat tetap di pertahankan sekitar 5 liter/menit atau lebih

yang bertujuan untuk mencegah karbon dioksida yang telah

dikeluarkan dan tertahan pada sungkup untuk terhirup

kembali.

2. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Kista Ovarium

a. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara

sistematis yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan

dan fungsional pasien pada saat ini dan riwayat sebelumnya

(Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan terdiri dari dua

tahap yaitu mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber

primer dan sekunder dan yang kedua adalah menganalisis

seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis

keperawatan.

1) Pengkajian primer

Menurut Jevon dan Ewens (2013), pengkajian Airway

(A), Breathing (B), Circulation (C), Disabillity (D), Expossure

(E) pada pengkajian gawat darurat adalah :

a) Airway :

Pada pengkajian airway pada pasien kista ovarium

berdasarkan tanda dan gejala pada teori ada tanda yang

muncul bila kista terus tumbuh, seperti perut kembung

atau bengkak, nyeri panggul sebelum atau selama siklus

1
 menstruasi, hubungan seks terasa sakit, serta mual dan

muntah namun pada airway tidak ditemukan gangguan

pada jalan napas.

b) Breathing :

Menurut Wilkinson & Skinner, 2000 dikutip oleh (Rani,

2013) pengkajian pada breathing Look, listen dan feel

dilakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi

pasien.

Pada pengkajian breathing pada pasien dengan kista

ovarium masalah yang terjadi apabila perut membesar

dan menimbulkan gejala perut terasa penuh,

mengakibatkan pasien mengalami sesak napas karena

perut tertekan oleh besarnya kista.

a) Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut bd agen cedera fisik

2) Resiko infeksi

3) Gangguan pola tidur bd kontrol tidur

4) Ansietas bd kekhawatiran mengalami ke gagalan

5) G angguan mobilitas fisik bd nyeri

1
 FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN
MATERNITAS

Tanggal masuk : 30 januari 2023 Jam masuk : 12.00 WIB

Pengkajian tanggal : 01 februari 2023 Jam : 11.00 WIB

IDENTITAS
Namapasien : Ny. T NamaSuami : Tn. P
Umur : 40 th Umur : 45 th
Suku/ bangsa : Sunda/Indonesia Suku/ bangsa : Snda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kp. Lebaksiuh Alamat : Kp. ciranca
Status Pernikahan : Sah/menikah

STATUS KESEHATAN SAAT INI

A. Alasan kunjungan kerumah sakit :
Klien masuk ke poliklinik wanita persiapan operasi laparatomy
B. Keluhan utama saat ini : Nyeri luka post op
C. Riwayat penyakit sekarang ;
Ny T dalah klien dengan kista ovarium diketahui sejak 2 bulan yang lalu.pada
awalnya klien mengatakan perut bagian bawah membesar dan terasa nyeri pada saat haid
Klien kontrol rutin ke poliklinik wanita. Pada akhir bulan november 2022 telah
dilakukan USG kandungan. Klien melakukan pemeriksaan persiapan operasi melalui
rawat jalan. Kemudian diacarakan operasi elektif pada tanggal 31 Desember 2022.
Klien MRS melalui poliklinik wanita tanggal 29 Desember 2022 dirawat di RSUD
Malingping Saat melakukan pengkajian pada hari Rabu tanggal 1 Februari 2023 jam
11.00, klien post ops laparotomy dengan indikasi kista ovarium 1 hari yang lalu dengan
keluhan saat ini klien mengatakan nyeri pada bekas operasi, nyerinya hilang timbul
seperti tersayat-sayat dan semakin nyeri saat melakukan pergerakan. Skala nyeri 5-6 dari
kriteria 0-10. Semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien mengatakan
nafsu makan menurun badan terasa lemas kepala terasa pusing Hasil pengkajian tanda-
tanda vital : Tekanan Darah: 110/70 mmHg, Suhu : 36,8 0C, Pernafasan : 20
kali/menit, Nadi : 78 kali/menit. Spo2 100 %
D. Riwayat penyakit dahulu :
Klien pertama kali dirawat di rumah sakit dengan operasi Laparatomi, Klien tidak pernah
di rawat dengan penyakit paru-paru, diabetes mellitus, jantung,ginjal & hipertensi.
E. Diagnosa medik : Post Op Laparatomi

2
RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayatmenstruasi :
 Menarche :
Umur : 13 Tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : sehari ganti pembalut 2x Lamanya : 28 hari
 HPHT : 1 September 2022 Keluhan: Nyeri waktu haid

b. Riwayatkehamilan, persalinan, nifas :

Anakke Kehamilan Persalinan Komplikasinifas Anak

Umur
Tah Penyu Jen Peno Peny Lase Infeks Perdar
No keha Jenis BB Pj
un lit is long ulit rasi i ahan
milan
1. 2008 38 Mual No Bida Tida tidak tidak tidak Laki 3 52
mgg Munta rm n k -laki kg cm
h al ada
kadan
g-
kadan
g

2
Genogram

Laki laki

Perempuan

Hubungan darah

Tinggal serumah

pasien

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ya
 Bilaya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :2008 s/d 2015
 Masalah yang terjadi : tidak ada

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada

2
  Pengobatan yang didapat : Tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga
(tidak) Penyakit Diabetes Mellitus
(tidak) Penyakit jantung
(tidak) Penyakithipertensi
(tidak) Penyakitlainnya : sebutkan ......................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
 Kebersihan : cukup bersih
 Bahaya : Tidak ada bahaya lingkungan
 Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : klien cemas dengan sakit yang dideritanya
apalagi bila mendengar klien harus menjalani operasi.saat ini klien mengeluh nyeri
pada daerah operasi, klien sering bertanya tentang nyerinya
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? YA
Bilaya bagaimana : Iya, ibu selalu memikirkan tentang keadaan sakitnya, ibu takut
bekerja yang berat sejak perutnya membesar
c. Harapan yang ibui nginkan : ingin segera sembuh dari sakitnya
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anak
e. Siapakah orang yang terpentingbagi ibu : Keluarga
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Menyuport dengan baik agar
selalu bersabar dan ikhlas.
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. PolaNutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsumakan : baik
 Jenis makanan rumah : Nasi, lauk pauk, sayuran
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : tidak ada

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 6 kali
- Warna : jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna :kuning kecoklatan.
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada
c. Pola personal hygiene

2
  Mandi
- Frekwensi : 2.x /hari
- Sabun : ya
 Oral hygiene
- Frekwensi : 3 x /hari
- Waktu : Ya
 Cucirambut
- Frekwensi : 2 hari 1x
- Shampo : Ya
d. Polai stirahat dan tidur
 Lama tidur : 7-8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : gosok gigi
 Keluhan : akhir-akhir ini susah tidur karena memikirkan sakitnya

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : menyiapkan kebutuhan rumah seperti memasak
mancuci dan membersihkan rumah
 Waktu bekerja : Pagi
 Olah raga : kadang-kadang
Jenisnya : jalan di pagi hari
Frekwensi : 2 atau 3 hari sekali x 30 menit
 Kegiatan waktu luang : melihat Tv dengan anak dan suami.
 Keluhan dalam beraktifitas : akhir-akhir ini pasien banyak beristirahat
karena perutnya membesar

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : tidak
 Minumankeras : tidak
 Ketergantunganobat : tidak

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik Kesadaran : Compos mentis.
 Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 78 x/menit
 Respirasi : 20 x/mnt Suhu : 36,8.C
 Berat badan : 62 kg Tinggibadan : 163 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk simetris
Keluhan : tidak ada keluhan
Mata :
 Kelopak mata : simetris
 Gerakan mata : Normal
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : isokor

2
 Akomodasi : jelas
 Lainnyasebutkan : tidak buta warna

Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada
 Sinus : tidak ada.
 Lainnyasebutkan : Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya secret,
fungsi penciuman baik
Mulut danTenggorokan :
 Gigi geligi : bersih
 Kesulitan menelan : tidak ada.
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar : tidak
 Areolla mammae : coklat
 Papila mammae : hitam
 Colostrum :-

Pernafasan
 Jalan nafas : Reguler
 Suara nafas . : Vesikuler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
 Lainnyasebutkan : -

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 90 x/menit
 Irama : Reguler
 Kelainan bunyi jantung :Tidak ada
 Sakit dada : Tidak ada
 Timbul : tidak ada
 Lainnyasebutkan :Tidak ada

Abdomen
 Mengecil : perut bawah membesar
 Linea danstriae :-
 Luka bekasoperasi : terdapat luka operasi Laparatomi dengan jenis
memanjang atau horizontal tertutup perban dengan ukuran panjang sekitar 10 cm,
lebar 1-2 cm
 Kontraksi : tidak ada
 Lainnyasebutkan : Bising Usus 12x/menit.

Genitourinary
 Perineum : normal
 Vesika Urinasria: tidak ada keluhan
 Lainnya sebutkan : Klien terpasang kateter dengan jumlah urine

2
 pengeluaran dari jam 08:00 – 12:00 500 cc dan klien memakai pembalut

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : <3 detik
 Warna kulit : coklat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya, karena terpasang kateter dan luka bekas
operasi
d. Data Penunjang
1) Laboratorium :

No Nama Jumlah Satuan Nilai Rujukkan

Pemeriksaan
1 HGB 11,7 (g/dl) W 12.0-14.0
2 RBC 4,29 (10’6/ul) W 4.0 - 5.0
3 HCT 35,0 (%) W 37.0 – 43.0
4 WBC 8,54 (10’3/ul) 5.0 – 10.0

2) USG : Hasil pemeriksaan USG abdomen, didapatkan kista di ovarium

3) Rontgen : cor dan pulmo normal
4) Terapi yang didapat:

N NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI

O
1 Infus RL: D5 % 2000 cc 2:2
2 Inj Vit C 1 amp 1x1
3 As.Mefanamet 500 g 3x1

e. Data Tambahan : tidak ada

Lebak, 1 Februari 2023

Pemeriksa

Iing Kurniawan,S.Kep

2
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny T Ruangan / kamar : E2/4

UMUR : 40 tahun No. Register : 06.xx.xx

No Data Penyebab Masalah

1. DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada (Post-Op Laparatomi)
luka bekas operasi D.0077 SDKI Hal.172 SDKI D.0077 Hal.172
P : Luka Bekas Operasi (Katergori : Psikologis
Q : Seperti tersayat-sayat Subkategori : nyeri dan
R : abdomen/bekas operasi kenyamanan)
S : 5-6 (0-10)
T : Hilang Timbul

DO :
1. Klien tampak meringis
kesakitan
2. Klien tampak sesekali
memegangi daerah luka
operasi
3. Terlihat luka bekas operasi
diperut
4. Klien tampak gelisah
5. Luka bekas post op tampak
dibalut dengan kasa dan
hipavix
6. Vital Sign :
RR : 20x/mnt
TD : 110//70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
2. DS : Kontrol tidur Gangguan Pola Tidur
Klien mengatakan sulit tidur, D.0077 SDKI Hal.172
sering terbangun bila tidur karena SDKI D.0055 Hal.126
nyeri bekas luka operasi, cemas (Kategori : fisiologis
memikirkan sakitnya Sub kategori :

2
 Aktivitas/istirahat)
DO :
1. Pasien tampak lelah dan
lemas
2. Vital sign :
RR : 20x/mnt
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/mnt

3. DS : Kekhawatiran Ancietas
Klien mengatakan cemas dan mengalami kegagalan
bingung dengan akibat dari D.0080 SDKI Hal.180 SDKI D.0080 Hal.180
operasi ini ( Kategori : Psikologis
Sub Kategori ; Integritas
DO : ego)
1. Klien tampak tegang
2. Klien tampak gelisah
3. Klien sulit tidur dan bila
sudah tidur sering
terbangun

4. DS : Nyeri Gangguan Mobilitas

Klien mengatakan 2 hari ini jika
di buat beraktivitas perut terasa
nyeri, sehingga aktivitasnya
dibantu oleh suami dan perawat
DO :
1. Klien tampak aktivitasnya
dibantu oleh keluarga dan
perawat
2. Klien tampak lemas
5 Faktor Resiko
1. Prosedur tindakan invasif
2. Luka post operasi
D0054 SDKI Hal.124 Fisik
SDKI 2016 D.0054 Hal.
124
( Kategori : fisiologis
Sub kategori :
Aktivitas/istirahat)
- Resiko infeksi
SDKI 2016 D.0142 Hal
304
(Kategori : lingkungan
Sub kategori : keamanan
dan proteksi)

PRIORITAS MASALAH

2
NAMA KLIEN : Ny.T Ruangan / kamar : E2./4
UMUR : 40 Th No. Register :06.xx.xx

TANGGAL Nama
No Diagnosa keperawatan ditemukan Teratasi perawat
1 Nyeri akut 1 Desember
2023
2 Resiko infeksi 01 Desember
2023
3 Gangguan pola tidur 01 Desember
2023
4 Ancietas 01 Desember
2023
5 Gangguan mobilitas fisik 01 Desember
2023

2
2
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. T No Rekam Medis : 06.xx.xx Hari Rawat Ke : 2

Tujuan dan
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
1 Nyeri akut bd agen Setelah dilakukan Observasi
pencedera fisik SDKI tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya keluhan 1. Membantu menentukan
2016 D.0077 (Kategori : 1x24 jam nyeri akut nyeri, catat lokasi, lamanya pilihan intervensi dan
Psikologi Subkategori : berkurang dengan serangan, karakteristik, memberikan dasar untuk
Nyeri dan Kenyamanan) KH : kualitas, intensitas nyeri. perbandingan dan evaluasi
1. Keluhan nyeri Minta pasien untuk terhadap terapi
menurun menetapkan pada skala 0-10
2. Meringis menurun 2. Identifikasi factor yang
3. Penyatuan kulit memperberat nyeri 2. Memfokuskan perhatian
meningkat 3. Batasi aktivitas selama fase pasien, membantu
4. Pembentukan akut sesuai dengan menurunkan tegangan otot
jaringan parut kebutuhan. dan meningkatkan proses
meningkat penyembuhan.

Terapeutik
4. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (missal
suhu ruangan , kebisingan)
5. Berikan tehnik
3. Menghilangkan/mengurangi
stress pada otot dan
mencegah trauma lebih
lanjut.
4. Ventilasi rasa takut/cemas
dapat membantu untuk
menurunkan faktor- faktor
 Tujuan dan
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
nonfarmakologis pada klien stress selama dalam keadaan
untuk melakukan teknik sakit dan dirawat.
relaksasi Kesempatan untuk
memberikan
informasi/membetulkan
informasi yang kurang tepat.
Edukasi
6. Jelaskan penyebab nyeri
7. Jelaskan strategi 5. Membantu menurunkan
meredakan nyeri gejala yang timbul

Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian terapi
analgetik jika diperlukan
2 Reiko infeksi Setelah dilakukan Observasi 1. Menilai tanda dan gejala
SDKI 2016 D.0142 Hal tindakan keperawatan 1.Monitor tanda dan gejala infeksi
304 2x24 jam infeksi tidak infeksi
(Kategori : lingkungan terjadi dengan KH
Sub kategori : keamanan 1. Nyeri berkurang Therapeutik 2. Meningkatkan Universal
dan proteksi 2.Perfusi jaringan 1. Cuci tangan sebelum dan Precaution
meningkat sesudah kontak dengan pasien
3.Elastisitas kulit 2. Pertahankan tehnik aseptic
meningkat pada pasien beresiko tinggi
infeksi

Edukasi 1.Menilai pengetahuan tentang

 Tujuan dan
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
1. Jelaskan tanda dan infeksi
gejala infeksi 2. Menilai cara perawatan luka
2. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
3. Ajarkan cuci tangan yang
benar

3 Gangguan pola tidur bd Setelah dilakukan Observasi

control tidur tindakan keperawatan 1.Identifikasi keamanan dan 1. Mengetahui keamanan dan
SDKI D.0055 Hal.126 gangguan pola tidur kenyamanan lingkungan kenyamanan lingkungan
(Kategori : fisiologis teratasi dengan kriteria
Sub kategori : hasil Therapeutik
Aktivitas/istirahat) 1. Keluhan sulit 1. Atur suhu lingkungan 2. Dengan suhu lingkungan yang
tidur menurun yang sesuai sesuai klien akan merasa nyaman
2. Pola tidur 2. Berikan bel atau alat
membaik 3.merintih komunikasi untuk memanggil 3. Memudahkan klien umtuk
menurun perawat memanggil perawat pada saat
membutuhkan bantuan
Edukasi
1.Jelaskan membuat lingkungan
yang nyaman

4 Ansietas b.d Setelah dilakukan Observasi 1. Menilai tingkat ansietas

tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat pasien
kekhawatiran mengalami
diharapkan kondisi ansietas berubah
 Tujuan dan
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
kegagalan emosi dan pengalaman
subjektif terhadap Terapeutik
SDKI 2016 D.0080
objek yang tidak jelas 2. Motivasi mengidentifikasi 2. Menilai faktor yang memicu
(Kategori: Psikologis dan spesifik akibat situasi yang memicu kecemasan
antisipasi bahaya yang kecemasan
Subkategori: integritas
memungkinkan
Ego) individu melakukan Edukasi 3. Untuk mengontrol rasa
tindakan untuk 3. Anjurkan keluarga tetap nyaman klien
menghadapi ancaman bersama klien
menurun 3 x 24 Jam

KH :
1. Perilaku
gelisah
menurun
2. Anoreksia menurun
3. Pola tidur mambaik
5 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk menilai adanya nyeri
tindakan keperawatan 1.Identifikasai adanya nyeri 2. Untuk menilai toleransi fisik
bd nyeri
1x24 jam kemampuan 2.Identifiksai toleransi fisik klien
SDKI 2016 D.0054 Hal. dalam gerakan fisik 3.Monitor kondisi umum selama 3. untuk mengintrol kondisi klien
satu atau lebih melakukan mobilisasi secara umum
124
ekstremitas secara
( Kategori : fisiologis mandiri dengan KH Therapeutik
 Tujuan dan
No Diagnosis Keperawatan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
Sub kategori : 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 4. Agar klien bias mobilisasi
1.pergerakan dengan alat bantu dengan alat bantu
Aktivitas/istirahat)
akstremitas meingkat 2.fasilitasi melakukan 5. Agar klien bias melakukan
2.Rentang gerak pergerakan pergerakan
meningkat
3.Nyeri menurun Edukasi
4.Kecemasan menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Agar klien dan keluarga
5. Kelemahan fisik mobilisasi mengetahui tujuan dan prosedur
menurun 2. anjurkan malakukan mobilisasi
mobilisasi dini 7. Agar klien melakukan
3. ajarkan mobilisasi sederhana mobilisasi dini
seperti duduk ditempat tidur 8.
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. Ruangan / kamar : E2/4

T UMUR : 40 th No. Register : 06.xx.xx

Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx
Minggu, 16
Oktober Minggu, 16 1 S: Klien Mengatakan nyeri ss
1,2,3 2022 Mengobservasi TTV Ss Oktober berkurang
11.00 TD : 110/70mmhg 2022
N : 78x/mnt Jam 14.00 O:
S : 36,8 oC - TD 120/80 mmHg
SPO2 :100% - RR : 20x/mnt
RR : 20x/mnt - Klien tampak tenang
1 Mengkaji adanya keluhan nyeri,
11.20 mencatat lokasi dan lamanya Ss
serangan, faktor pencetus/ yang A: Masalah teratasi sebagian
memperberat. Meminta pasien
untuk menetapkan pada skala 0- P: Lanjutkan Intervensi no
10 Skala : 5-6 (0-10) 3.4.5.7
1 Mengidentifikasi faktor yang Ss
11. 25 memperberat nyeri

1 11.30 Menjelaskan penyebab nyeri Ss

 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx
1 11.45 Menjelaskan strategi meredakan Ss
nyeri

1 12.00 Membatasi aktivitas selama fase Ss

akut sesuai dengan kebutuhan

1.3 12.10 Mengontrol lingkungan yang Ss

memperberat nyeri dengan
mengatur suhu ruangan

1 12.20 Mengajarkan tehnik non Ss

farmakologis pada klien untuk
melakukan tehnik relaksasi

1 12.45 Kolaborasi dengan tim medis

Ss
Memberikan terapi oral
Asam mefenamat 500 mg PO

1,2,3,4, 14.00 Melaksanakan timbang terima

Ss
5 dengan dinas sore

15.00 Menjelaskan tanda dan gejala

1,2 infeksi Ss

15.15 Mengajarkan cara cuci tangan

Ss
 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx
2 yang benar

17.00 Menganjurkan meningkatakan Ss

2 asupan nutrisi

18.00 Memberikan terapi oral asam Ss

1,2, mefenamat 500 mg PO

19.00 Melaksanakan observasi TTV

1,2.3.4. TD :130/70mmHg Ss
5 S : 36,4° C
N : 76x/mnt

20.00 Mengidentifikasi keamanan dan Ss

kenyamanan lingkungan
3
20.05 Mengatur suhu lingkungan yang Ss
sesuai
3
20.10 Memberikan bel atau alat Ss
komunikasi untuk memanggil
3 perawat

21.00 Melaksanakan serah terima Ss

 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx
dengan dinas malam
1.2.3.4.
5 21.30 Menganjurkan klien untuk Ss
istirahat

3 24.00 Mengontrol istirahat klien Ss

3 Senin, 17
Oktober 2022
04.00 Melaksanakan obs TTV Ss
TD ;120/70 mmHg
S ; 36,2 ° C
1.2.3.4. N : 78x/mnt
5 RR 18x/mnt

04.15 Memberikan inj VIT C 1 amp IV Ss

05.00 Membatasi aktifitas selama masa Ss

fase akut sesuai dengan kebutuhan
1.2
06.00 Memberikan terapi oral asam Ss
1 mefenamat 500 mg PO

07.00 Melaksanakan serah terima Ss

 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx
1,2 dengan dinas pagi

08.00 Mengidentifikasi saat tingkat Ss

1,2,3,4, ancietas berubah
5
08.15 Memotivasi untuk Ss
mengidentifikasi situasi yang
4 memicu kecemasan

08.30 Menganjurkan keluarga tetap Ss

4 bersama klien

09.00 Mengidentifikasi adanya nyeri Ss

4 09.15 Mengidentifikasi toleransi fisik Ss

10.00 Menjelaskan tujuan dan prosedur Ss

1.5 mobilisasi

1.5 10.15 Menganjurkan melakukan Ss

mobilisasi dini
1.5
10.30 Mengajarkan mobilisasi Ss
sederhana seperti duduk ditempat
1.5 tidur
 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx

1.5 11.00 Memfasilitasi melakukan Ss

pergerakan

11.30 Memfasilitasi aktifitas mobilisasi Ss

dengan alat bantu
1.5
12.00 Memonitor kondisi umum selama Ss
melakukan mobilisasi
1.5
12.30 Melaksanakan obs TTV Ss
TD ; 120/80 mmHg
1.5 S : 36,7 ° C
N ;76x/mnt
RR : 18x/mnt
1.2.3.4.
5 13.00 Memberikan terapi asam Ss
mefenamat 500 mg PO

14.00 Melaksanakan serah terima Ss

dengan dinas sore

1
 Waktu Waktu N
No Catatan Perkembangan
(Tgl & Tindakan TT (Tgl & o TT
Dx (SOAP)
jam) jam) Dx

1.2.3.4.
5