FORMULIR PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PGRI

PENERBITAN SERTA PERPANJANGAN KARTU PGRI

Dengan ini saya bermohon untuk menjadi Anggota PGRI / memperpanjang Kartu Anggota PGRI
dengan data sebagai berikut :
01. NPA PGRI : 1 5 . 0 3 . .
02. Nama Lengkap & Gelar :
03. Tempat, Tanggal Lahir :
04. Jenis Kelamin :
05. Agama :
06. Pendidikan Terakhir :
07. Status Kepegawaian PNS Kontrak Honorer
08. Jabatan :
09. Nama Unit Kerja :
10. Tingkat Sekolah : TK SD SMP SMA
11. Status Sekolah : Negeri Swasta
12. Alamat Sekolah :

13. Kecamatan :
14. Kadaluwarsa Kartu Lama : / / : ( Tangal / Bulan / Tahun )
15. Alamat Rumah :

16. Nomor KTP / NIK :

17. No. Hand Phone :

Setelah menjadi anggota PGRI saya bersedia untuk :

1. Mentaati AD / ART PGRI
2. Membayar Iuran tepat waktu
3. Mengikuti dan Melaksanakan kegiatan PGRI
4. Melaksanakan Kode Etik Guru
Demikian permohonan ini saya buat dan saya sampaikan, tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan dan perhatiannya diucapkan terimakasih.

Divalidasi Oleh, ,
Sekretaris PGRI PGRI Cabang
Kotawaringin Timur Kecamatan Pemohon

Pass Foto
4x6
KIRNO, S.Pd _______________ _______________
NPA PGRI. 15.03.05.00456 Tanda Tangan Tanda Tangan 1 lembar

• Berikan tanda Silang atau Centang pada kotak yg sesuai.

• Bagi yang sudah memiliki Kartu PGRI, NPA PGRI harap diisi.

INFO : Tlp / WA. 0812 51 445 889 / 0857 52 404 999 VertikaL Abadi - Gold Savings, Stationery & Computer