PENILAIAN KINERJA UPT PUSKESMAS PETAPAHAN BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

A. UKM ESSENSIAL

I PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

A. CAKUPAN PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT (UKBM)

1. Cakupan pembinaan Posyandu Posy

2. Cakupan Posyandu dengan pelatihan ulang kader Posy/thn

3. Cakupan pembinaan Posyandu Usila Posy

4. Cakupan pembinaan Poskesdes Poskesdes

5.Cakupan pembinaan Dana Sehat Dana Sehat

6. Cakupan pembinaan Dokter Kecil Sekolah

7. Cakupan pembinaan Palang Merah Remaja kel. PMR

8. Cakupan pembinaan Pos Obat Desa (POD) POD

9. Cakupan pembinaan UKGMD UKGMD

10. Cakupan pembinaan Saka Bakti Husada SBH

11. Cakupan pembinaan Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) Poskestren

B. TINGKAT KEMANDIRIAN POSYANDU

1. Cakupan Posyandu Madya Posyandu

2. Cakupan Posyandu Purnama Posyandu

3. Cakupan Posyandu Mandiri Posyandu

C. PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1.Cakupan Promosi Kesehatan di sekolah pendidikan dasar sekolah

2. Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa Kelompok

3. Cakupan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat PHBS) Kelompok

4. Cakupan penyuluhan KIA dan KB Kelompok

5. Cakupan penyuluhan Narkoba/NAPZA Kelompok

6. Cakupan penyuluhan HIV/AIDS Kelompok

7. Cakupan penyuluhan ASI Eksklusif Kelompok

8. Cakupan penyuluhan Penyakit Menular Kelompok

9. Cakupan penyuluhan Penyakit Tidak Menular Kelompok

10. Cakupan penyuluhan Gizi Kelompok

11. Cakupan penyuluhan Kesehatan Lingkungan Kelompok

12. Cakupan penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja Sekolah

13. Cakupan Penyuluhan Kesehatan Kerja Tempat Usaha

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

D. LOKASI PENYULUHAN (KELOMPOK)

1. Cakupan penyuluhan Dalam Gedung Puskesmas kali

2. Cakupan penyuluhan Luar Gedung Puskesmas kali

E. PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN MASYARAKAT

1. Cakupan bayi yang mendapat ASI Eksklusif Bayi 0-6 bln

2. Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Rumah Tangga

3. Cakupan Desa dengan garam beryodium baik Desa/Kelurahan

4. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang Remaja

mampu berbagi informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual

5. Cakupan Desa yang memiliki Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak Desa/Kelurahan

6. (KP-KIA )/kelas Ibu Balita,PAUD,BKB (KB 16, PAUD 6 DAN BKB 13) Desa/Kelurahan

7. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll) kepada
Desa/Kelurahan
masyarakat tentang perawatan BBL

8. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll) kepada
Desa/Kelurahan
masyarakat tentang perawatan bayi

9. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll) kepada
Desa/Kelurahan
masyarakat tentang perawatan anak balita

10. Jumlah Posyandu yang menyediakan oralit dan zink bagi balita penderita diare Posyandu

11. Cakupan Dukun yang bermitra dengan Bidan Dukun bayi

12. Cakupan Desa Siaga Aktif Desa/Kelurahan

13. Cakupan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pra-bayar Penduduk

14. Cakupan posyandu yang memiliki sarana dan prasarana pemantauan pertumbuhan Posyandu

15. Cakupan posyandu yang memperoleh dana operasional Posyandu

16. Pembinaan kelompok masyarakat (pemakai air bersih) Kelompok

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A. HYGINE SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

1. Cakupan inspeksi sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM

2. Cakupan tindak lanjut pembinaan TPM yg bermasalah TPM bermasalah

3. Cakupan TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM

4. Cakupan sampel air diperiksa yang memenuhi syarat kesehatan sampel

5. Cakupan sarana air bersih yang memenuhi syarat kesehatan sarana

6. Cakupan Keluaraga yang memiliki akses terhadap air minum berkualitas Keluarga

B. PENYEHATAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DAN LIMBAH

1. Cakupan inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah dan limbah Jumlah TPS/TPA

2. Cakupan TPS/TPA diperiksa 2 kali pertahun dengan tindak penyemprotan Jumlah TPS/TPA

3. Cakupan TPS/TPA yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TPS/TPA

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

C. PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN JAMBAN KELUARGA

1. Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah

2. Cakupan pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan Rumah

3. Cakupan rumah dengan SPAL memenuhi syarat kesehatan Rumah

7. Cakupan Keluarga yang mempunyai jamban sehat Jumlah KK

8. Cakupan penduduk yang memanfaatkan jamban sehat Jumlah Penduduk

9. Cakupan lingkungan perumahan yang tidak ada sarang vektor Rumah

10. Cakupan rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes Rumah

11. Jumlah desa yang mendeklarasi Stop BABS Desa

12. Jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Desa

13. Persentase Penduduk Stop BABS (Buang Air Besar Sembarangan) Penduduk

D. INDEKS POTENSI TATANAN SEHAT

1.Cakupan Rumah Tangga Sehat Rumah

2. Cakupan Institusi pemerintah/swasta yang memenuhi syarat kesehatan Institusi

3. Cakupan Sekolah Sehat Sekolah

5. Cakupan Tempat-tempat Umum Sehat (tempat ibadah, pasar, dll) TTU

E. PENGAWASAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM DAN INDUSTRI

1. Cakupan pemantauan berkala sanitasi tempat-tempat umum ( 4 kali/ tahun) Jumlah TTU

2. Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU

3. Cakupan tindak lanjut TTU yang tidak memenuhi syarat TTU bermasalah

4. Cakupan Rumah Tangga Pangan Berizin Jumlah IRTP

F. KLINIK SANITASI

1. Konseling klien Klien

Kasus penyakit berbasis

2. Tindak lanjut ke lapangan (inspeksi sanitasi)
lingkungan

H. PENGENDALIAN VEKTOR

1. Pengawasan tempat² potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk dan sekitarnya Desa/Kelurahan

2. Pemberdayaan sasaran/kelompok pokja potensial dalam upaya pemberantasan tempat

Kelompok
perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya

3. Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit menular Desa/lokasi

4. Rumah dan bangunan bebas jentik nyamuk aedes Rumah

III PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

A. PELAYANAN KESEHATAN PADA IBU HAMIL

1. Cakupan pemberian 30 tablet besi (Fe-1) pada ibu hamil Bumil

2. Cakupan pemberian 90 tablet besi (Fe-3) pada ibu hamil Bumil

3. Cakupan pemberian PMT pada Ibu hamil KEK Bumil KEK

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

4. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 Bumil

5. Cakupan Kunjungan ibu hamil K4 Bumil

6. Cakupan Deteksi ibu beresiko tinggi/komplikasi 20% ibu hamil

6. Cakupan Ibu beresiko tinggi/komplikasi yang ditangani Σ Ibu dgn komplikasi

8. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (Penanganan definitif sesuai dengan

Σ Ibu dgn komplikasi
standar oleh tenaga kesehatan terlatih PONED atau PONEK )

9. Cakupan deteksi kematian maternal Komplikasi dirujuk

10. Cakupan deteksi kematian maternal yang di audit Kematian maternal

B. PELAYANAN KESEHATAN IBU BERSALIN

1. Cakupan pemberian kapsul vitamin A1 pada ibu nifas Ibu Nifas

2. Cakupan pemberian kapsul Vitamin A2 pada ibu nifas Ibu Nifas

3. Cakupan Pelayanan Bufas 1 sesuai standar pada 6 jam s/d 24jam post partum Ibu Nifas

4. Cakupan Pelayanan Bufas 2 sesuai standar pada hari ke 2 s/d ke 7 post partum Ibu Nifas

5. Cakupan Pelayanan Bufas 3 sesuai standar pada hr ke 8 s/d 42 post partum Ibu Nifas

183 6. Cakupan Persalinan oleh tenaga Kesehatan di Fasyankes Ibu Hamil

1% 7. Cakupan persalinan pada anak remaja Wanita < 20 tahun

16.9398907103825 C. PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR

1. Cakupan Kunjungan Neonatal pertama sesuai standar pada 6 jam post partum - 3 hari
Neonatus
(KN1)

2. Cakupan bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan kesehatan dengan menggunakan
Bayi baru lahir
algoritme MTBM

3. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan Inisiasi Menyusui Dini Bayi Baru Lahir

4. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan suntikan vitamin K1 Bayi baru lahir

5. Cakupan Kunjungan Neonatal kedua (KN 2) sesuai standar pada 4-7 hari Neonatus

6. Cakupan Kunjungan Neonatal ketiga (KN 3) sesuai standar pada 8 - 28 hari Neonatus

7. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditemui BBLR

8. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditangani BBLR

9. Cakupan deteksi neonatus dengan komplikasi BBL Komplikasi

10. Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani BBL Komplikasi

11. Cakupan deteksi kematian perinatal Kematian Perinatal

12. Cakupan kasus kematian perinatal yang diaudit Kematian Perinatal

13. Cakupan Kunjungan Bayi minimal 4 kali ( KB 4 ) Jumlah Bayi

14. Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh
Jumlah bayi
kembang (SDIDTK)sesuai standar paling sedikit 4 kali dalam setahun

D. PELAYANAN KESEHATAN PADA BALITA

1. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh(SDIDTK) kembang anak balita sesuai standar
Balita (1-4 tahun)
paling sedikit 2 kali/tahun

2. Cakupan anak balita yang mendapatkan pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali/tahun Balita (1-4 tahun)
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

3. Cakupan pemberian vitamin A minimal 2 kali setahun anak balita Balita (1-4 tahun)

4. Cakupan anak balita sakit yang dilayani dengan pendekatan MTBS Balita (1-4 tahun)

5. Cakupan Kunjungan Bayi minimal 4 kali ( KB 4 ) Bayi

6. Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh
Jumlah Bayi
kembang (SDIDTK)sesuai standar paling sedikit 4 kali dalam setahun

E. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PENDIDIKAN DASAR

1. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh(SDIDTK) kembang anak pra sekolah (5-6 tahun)
anak usia 5-6 tahun
sesuai standar paling sedikit 2 kali/tahun

2. Cakupan Penjaringan kesehatan pada anak usia pendidikan dasar (6-12 Tahun) minimal 2
anak usia 6-12 tahun
kali/tahun

3. Cakupan anak usia pendidikan dasar (6-12 tahun) yang memiliki masalah kesehatan (hasil Anak usia 6-12 tahun yang
penjaringan) yang ditangani. memiliki masalah kesehatan

4. Cakupan sekolah yang memiliki dokter kecil Jumlah Sekolah Dasar

F. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1. Cakupan Peserta Baru Keluarga Berencana: PUS

2. Cakupan peserta KB Aktif (Contraseptive Prevalence Rate) PUS

3. Cakupan sweeping pelayanan KB bagi daerah dengan unmet need tinggi. kasus

4. Cakupan kasus kegagalan semua metode yang ditangani Kasus

5. Cakupan kasus efek samping semua metode yang ditangani Kasus

6. Cakupan kasus komplikasi semua metode yang ditangani Kasus

G. PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) BALITA

1. Cakupan Balita dengan gizi buruk Jumlah Balita

2. Cakupan balita dengan gizi kurang Jumlah Balita

3. Cakupan dengan gizi lebih Jumlah Balita

H. BALITA GIZI BURUK DAN GIZI KURANG YANG MENDAPAT PERAWATAN

1. Cakupan Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar Balita gizi buruk

2. Jumlah kasus gizi kurang yang mendapat perawatan sesuai standar Balita gizi kurang

I. POJOK GIZI

1. Cakupan pasien yang bermasalah dengan gizi mendapat konseling gizi pasien gizi

J. PEMANTAUAN KEGIATAN POSYANDU DAN PERTUMBUHAN BALITA

1. Pemanatauan kegiatan Posyandu

a. K/S (cakupan Program) Balita

b. D/S (partisipasi masyarakat Balita

c. D/K (Pencapaian Program) Balita

2. Pemantauan Pertumbuhan Balita

a. N/S ( Keberhasilan Program) Balita

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

b. N/D (Keberhasilan Penimbangan) Balita

3. Operasional dan Manajemen Posyandu

a. Petugas Puskesmas telah dilatih dengan pemantauan pertumbuhan baru Nakes diposyandu

b. Pelaksanaan latihan ulang kader Pelatihan

IV P2P

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

A. PELAYANAN KESEHATAN ORANG TERDUGA TUBERKOLOSIS Orang

1. Cakupan Penemuan Kasus (CDR) Orang

2. Cakupan Konversi Orang

3. Cakupan Keberhasilan Pengobatan (Succes Rate) Orang

4. Cakupan Penderita TB - HIV yang mendapatkan pengobatan sesuai standar Orang

B. PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN RESIKO TERINFEKSI VIRUS HIV 0rang

1. Screaning 0rang

2. Cakupan desa WPA (Warga Peduli AIDS) Desa

3. Cakupan orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
0rang
standar

C. PENEMUAN PENDERITA DIARE SEMUA UMUR

1. Cakupan Pelayanan penderita diare Semua Umur Orang (semua umur)

2. Penemuan Penderita Diare Balita Balita

3. . Cakupan Pelayanan Balita Penderita diare Balita

4. . Rata - rata penggunaan oralit pada balita Penderita diare Balita

5. . Proporsi Penderita Diare pada Balita diberi Zinc Penderita diare Balita

6. Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Penderita diare

7. Proporsi Layanan Rehidrasi Oral Aktif Penderita Diare

8. Proporsi Cakupan Pelayanan Penderita Diare

D. Penemuan Kasus Rabies

1. Cakupan Kasus Rabies yang ditangani orang

2. Cakupan Kasus yang diberi VAR orang

E. P2P Malaria

1. Cakupan penemuan penderita Baru Penduduk

2. Cakupan penderita Malaria Berat yang dirujuk Penderita Berat

3. Cakupan pemeriksaan sediaan darah Positif malaria Jumlah penderita

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

4. Cakupan ibu hamil yang diperiksa sediaan darah malaria Jumlah ibu hamil

4. Cakupan penderita Malaria yang diobati sesuai standar Jumlah Penderita

F. P2P KUSTA

Cakupan penderita kusta yang mendapat pengobatan sesuai standar Jumlah Penderita

G. P2P DBD

1. Cakupan penemuan penderita DBD Penduduk

2. Angka kesakitan penderita DBD Penderita

3. Angka kematian akibat DBD Penderita

4. Angka pengobtan DBD sesuai standar Penderita

H. P2P FILARIASIS

1. Cakupan pemberian obat masal pencegahan penyakit filaria Penduduk

2. Cakupan penemuan kasus Filariasis yang ditangani/diperiksa daerah jari Orang

I. P2P ISPA

1. Cakupan penemuan kasus balita dengan pnemonia/ pnemonia berat Balita

2. Jumlah kasus balita dengan pnemonia yang ditangani sesuai tatalaksana Balita

J. P2P HEPATITIS

1. Cakupan Ibu hamil yang melaksanakan Deteksi Dini Hepatitis B (DDHB) Jumlah ibu hamil

2. Persentase ibu hamil Reaktif Hepatitis B Jumlah Ibu hamil yang DDHB

3. Persentase ibu hamil Reaktif Hepatitis B yang dirujuk Jumlah Ibu Hamil yang reaktif

4. Persentase bayi lahir dari ibu reaktif Hepatitis B yang mendapat HB0 Jumlah bayi lahir dari ibu reaktif

5. Persentase bayi lahir dariibu reaktif Hepatitis B yang mendapat HBIG Jumlah bayi lahir dari ibu reaktif

6. Persentase bayi usia 9 -12 bulan dari ibu HBsAg reaktif yang melaksanakan DDHB Jumlah bayi lahir dari ibu reaktif

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

A. PELAYANAN KESEHATAN PADA USIA PRODUKTIF

1. Pelayanan Skrining Kesehatan sesuai standar Orang usia 15-59 thn

2. Pembentukan Posbindu PTM Desa

B. PELAYANAN KESEHATAN PADA PENDERITA HIPERTENSI

1. Cakupan penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang Usia ≥15 Tahun

C. PELAYANAN KESEHATAN PADA PENDERITA DIABETES MELITUS (DM)

Cakupan penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang Usia ≥15 Tahun
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

D. DETEKSI DINI KANKER SERVIK DAN PAYUDARA

1. Cakupan Deteksi Dini kanker serviks dan payudara Perempuan usia 30-50 Thn

2. Cakupan penderita kanker serviks dan payudara yang mendapatkan pelayanan kesehatan Penderita kanker serviks dan
sesuai standar payudara

E. PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT

Jumlah ODGJ dengan diagnosa

1. Cakupan penderita ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Skizofrenia dan Psikotik akut

2. Cakupan kunjungan kasus gangguan jiwa (ODGJ) yang terlayani ODGJ

3. Cakupan penanganan kasus kesehatan jiwa (ODMK) di puskesmas ODMK

4. Cakupan penanganan kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke RSJ atau RSUD yg mempunyai
ODGJ
Spesialis Kesehatan Jiwa

5. Cakupan pasien yang di Follow Up setelah kembali dari RSJ (Pasca Rawat) ODGJ

6. Cakupan pasien Pasung yang ditemukan ODGJ

7. Cakupan pasien pasung yang ditangani ODGJ

F. PELAYANAN IMUNISASI

1. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi Bayi

2. Cakupan desa yang mencapai Universal Child Immunization (UCI) Desa

3. Cakupan imunisasi Rutin booster pada anak baduta Balita

4. Cakupan Pelaksanaan Imunisasi BIAS (Kelas I,Kelas II dan kelas V) Siswa

G. PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DAN PENANGGULANGAN KLB

1. Cakupan desa atau kelurahan mengalami KLB yang dilakukan PE < 24 jam. Desa / Kelurahan

2. Cakupan kelengkapan laporan W2 (Mingguan) 52 Laporan

3. Kelengkapan dan ketepatan laporan STP 12 Laporan

H. PELAYANAN KESEHATAN MATRA

1. Puskesmas yang melaksanakan Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan Haji. Puskesmas

2. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji (3 bulan sebelum berangkat) 100%

B. UKM PENGEMBANGAN

A. USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

Jumlah murid Kelas 1 SD dan

1. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat
Setingkat

Jumlah murid Kelas 1 SLTP dan

2. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SLTP/MTS
Setingkat

Jumlah murid Kelas 1

3. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SMU/SMK/MA
SMU/SMK/MA

4. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SD/MI Jumlah SD

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

5. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SMU/SMK/MA Jumlah SMU/sederajat

6. Persentase sekolah dasar yang mempromosikan kesehatan Jumlah SD

7. Cakupan pembinaan petugas kesehatan ke sekolah Dasar Jumlah SD

8. Cakupan sekolah yang memenuhi syarat Kes. Lingkungan Jumlah SD, SMP, SMA

9. Cakupan Taman Kanak-kanak yg melaksanakan kes. Apras TK

10. Jumlah sekolah yang melakukan insersi ARH (Adolesence Reproductive Health )kedalam
SMA
kurikulum sekolah

11. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang mampu berbagi
Remaja 13 - 18
informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual

B. USAHA KESEHATAN LANJUT USIA

1. Cakupan Puskesmas santun usia lanjut. Puskesmas

2. Cakupan pelayanan kesehatan Lansia ( Usia di atas 45 tahun ). > 45 Tahun

3. Cakupan Pelaksanaan senam lansia kelompok

4. Cakupan Pembinaan posyandu lansia Posyandu lansia

C. PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

1. Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki Izin Operasional Penyehat Tradisional

2. Jumlah Penyehat Tradisional yang dilakukan pembinaan Penyehat Tradisional

3. Jumlah kader terlatih kesehatan tradisonal Jumlah kader

Jumlah Toga
4. Jumlah Toga Mandiri/perorangan dan yang dibina puskesmas
Mandiri/perorangan
5. Jumlah TOGA kelompok yang dilakukan pembinaan Jumlah Toga Kelompok

6. Jumlah pasien yang memanfaatkan TOGA dan akupressur di puskesmas dan masyarakat Jumlah penduduk

7. Cakupan Pasien yang dirujuk ke poli yankestrad Kunjungan Pusk.

D. UPAYA KESEHATAN KERJA

1. Pekerja sakit yang dilayani ∑ pasien pekerja

2. jumlah pos UKK yang dibina ∑ Pos UKK

3. persentasi Pekerja yang menggunakan APD sesuai standar ∑ Pekerja

E. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA & KEBUGARAN HAJI

1. Jumlah club olahraga yang dibina ∑ Klub olahraga

2. jumlah partisipasi puskesmas dalam rangka P3K kegiatan olahraga ∑ Kegiatan olahraga

4. jumlah pasien dengan cedera olahraga yang ditangani pasien olah raga yg cedera

6. Jumlah calon jemaah haji yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani Jumlah Jemaah haji

F. UPAYA KESEHATAN INDERA

1. Cakupan kasus tajam penglihatan yang ditemukan lewat penjaringan Jumlah Penduduk

2. Cakupan kasus tajam penglihatan yang ditangani Jumlah penderita

3. Cakupan kasus pendengaran yang ditemukan lewat penjaringan Jumlah Penduduk

4. Cakupan kasus pendengaran yang ditangani Jumlah Penderita

C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Cakupan kunjungan pasien rawat jalan baru di Puskesmas Jumlah Penduduk

2. Cakupan kunjungan pasien rawat inap baru di Puskesmas pasien

3. Cakupan rujukan sesuai standar/SOP pasien

4. Cakupan Pendaftaran dan rekam medis yang dilayani Jumlah Kunjungan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

5. Cakupan pasien poli umum yang dilayani ∑ pasien poli umum

6. Cakupan pasien poli anak yang dilayani ∑ pasien poli anak

7. Cakupan pasien poli gigi yang dilayani ∑ pasien poli gigi

8. Cakupan pasien Poli KIA yang dilayani ∑ pasien poli KIA

9. Cakupan pasien Lansia yang dilayani ∑ pasien poli Lansia

10. Cakupan Pelayanan Kefarmasian yang dilayani ∑ pasien kefarmasian

11. Cakupan Pelayanan Laboratorium yang dilayani ∑ pasien laboratorium

12. Cakupan Pelayanan UGD 24 Jam yang dilayani ∑ pasien IGD

13. Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional yang dilayani ∑ pasien Yankestrad

D. PELAYANAN PERKESMAS

1. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a.. Cakupan Asuhan Keperawatan pada keluarga rawan keluarga

b. Cakupan Asuhan Keperawatan pada kelompok kelompok

c. Cakupan tingkat kemandirian keluarga level 3 keluarga

d.. Cakupan tingkat kemandirian keluarga lepas asuh keluarga

2. PIS-PK

a. Jumlah Kepala Keluarga yang di data Kepala Keluarga

b. Jumlah Kepala Keluarga yang di Entry Kepala Keluarga

c. Indeks Keluarga Sehat Kepala Keluarga

E. PELAYANAN KEFARMASIAN

A. PELAYANAN KEFARMASIAN, ALKES DAN PKRT

1. Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai standar Puskesmas

2. Cakupan Ketersedian obat rasional ( 20 Item ) Item

3. Pesrsentase penggunaan obat rasional disarana yankes Jumlah R/

4. Cakupan penulisan resep obat generik Jumlah R/

5. Cakupan Pembinaan toko obat Jumlah Toko Obat

6. Cakupan pembinaan apotik Jumlah Apotik

7. Cakupan pembinaan jajanan anak sekolah Jumlah kantin sekolah

8. Cakupan pembinaan industri rumah tangga pangan IRTP

9. Cakupan pembinaan usaha jamu gendong UJG

10. Pelaksananan Gema Cermat 1kali/tahun

B. PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

1. Ketersediaan Sarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014

a.. Puskesmas Non Rawat Inap Ruang

. 'b. Puskesmas Rawat Inap Ruang

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

1 2 3 4

2. Ketersediaan Prasarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014 Sistem

a.Persentase Pengisian Data Aspak Kelengkapan

C. SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

1. Jumlah Tenaga Kesehatan Teladan Orang

2. Jumlah Nakes yang memiliki STR Orang (Nakes)

3. Puskesmas memiliki Dokumen Profil SDM Kesehatan Dokumen

4. Puskesmas memiliki Dokumen Perhitungan Renbut SDM Kesehatan Dokumen

F. PELAYANAN LABORATORIUM

1. Cakupan pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Spesimen

2. Cakupan pemeriksaan uji kehamilan Spesimen

3.Cakupan pemeriksaan protein urine Spesimen

4. cakupan pemeriksaan sediaan darah malaria Spesimen

6. cakupan pemeriksaan sputum TB Spesimen

7. Cakupan pemeriksaan tinja penderita kecacingan Spesimen

8. cakupan pemeriksaan gula darah Spesimen

9. cakupan pemeriksaan slide darah malaria dengan hasil + %SPR

10. cakupan pemeriksaan kolesterol Spesimen

11. cakupan pemeriksaan asam urat Spesimen

PUSKESMAS PETAPAHAN BULAN JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021

CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

100%

73%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

10%

20%

70%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100% 335 69%

100% 310 64%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100% 335 69%

100% 310 64%

100% 31
32%

100%
22 100%

100%
22 100%

100%
0 0%

100%
0 0%

100%
184 100%

100%
184 100%

100%
184 100%

100%
184 100%

100%
184 100%

100%
184 100%

100%
4 4%

100%
183 100%

100%
183 100%

100%
93 51%

100%
183 100%

100%
183 100%

100%
183 100%

100%
4 2%

100%
4 100%

100%
4 2%

100%
4 100%

100%
2 1%

100%
2 100%

100%
351 80%

100%
351 80%

100%
822 61%

100%
822 61%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%
351 80%

100%
351 80%

100%
0 0%

100%
0 0%

100%

100%

100%
432 13%

100%
2931 87%

100%
0 0%

100%
0 0%

100% 98
3%

100%
45 1,3%

<1%

<5%

<3%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

423/100000jml. Pend 80%

27
12 44%

12
12 92%

12
10 83%

12
12 100%

jml org beresiko

terinfeksi HIV
mendapatkan
67%
pemeriksaan sesuai
standar/jlh org beresiko
terinfeksi HIV x 100%

222 184
83%

8 2
25%

222 184
83%

86%

546
229 42%

341
205 83%

341
205 60%

205
205 100%

205
205 100%

8
8 100%

8
8 100%

205
205 100%

100%

6
6 100%

6
6 100%

< 1%

100%

< 5%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

49/100.000 Penduduk

Jumlah penderita/100.000
penduduk

< 1%

100%

85%

100%

52%

54
2 3%

2
2 100%

95%

203
150 74%

1
1 100%

100%
1 100%

100%
1 100%

100%
1 100%

100%
0 0%

100%

100%

Jumlah penderita
Hipertensi yg mendapat
pelayanan kesehatan
sesuai standar di
puskesmas dan
jaringannya.

100%

Jumlah penderita DM yg
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar
di puskesmas dan
jaringannya.

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

Jumlah Perempuan usia

30-50 tahun dan yg telah
melakukan hubugan
seksual yg mendapat
pelayanan kesehatan
sesuai standar (IVA,
Papsmear, Biopsi, dll)

50%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

0%

100%

93%

85%

95%

95%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

70%

100%

70%

100%

100%

60%

50%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

0.1%

100%

9.5%

100%

15%

1.5%

5%

100%
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

60 KK/Desa

5 kelompok

20%

80%

74,6%

100%
4791 100%

100%
4791 100%

24%
1299 24%

100%

90%

70%

90%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

21 Ruang

26 Ruang
 CAKUPAN
TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
5 6 7

10 Sistem

100%

2%

100%

100%

100%

ibu hamil

ibu hamil

5% bumil

Pasien malaria

=CDR

5% kunj.puks

5% kunj.puks

.40%

5% kunj.puks

5% kunj.puks

KEPALA UPT PUSKESMAS PETAPAHAN

Ns. ENDANG SUSWATI, S. Kep

NIP. 19770630 200605 2 001
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS …………………………….

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai rencana lima tahunan (Renstra) Tidak punya Punya (Tidak lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap)

2 Memiliki Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tidak Punya Punya (tidak Lengkap) Punya (kurang lengkap) Punya (lengkap)

Ada RUK, disusun berdasarkan lima tahunan, dan Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa dan Ya, Seluruhnya ada analisa dan
3 Tidak ada RUK
melalaui analisa situasi dan perumusan masalah dan perumusan perumusan perumusan

4 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
5 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

6 Melaksanakan mini lokakarya tribulan Tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun

Membuat penilaian kinerja ditahun sebelumnya, membuat dan mengirimkan membuat mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
7 mengirimkan ke Dinas kesehatan kab/kota dan Tidak membuat tetapi tidak mendapatkan mendapatkan feedback dari Dinas
mengirim
mendapat feedback dari Dinas Kesehatan Kab/kota feedback Kesehatan Kab/Kota

B. Manajemen Sumberdaya
Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas secara Tidak dilakukan Dilakukan sebagian kecil Dilakukan sebagian besar Dilakukan untuk semua peralatan
8 berkala

9 Ada daftar inventarisasi sarana di Puskesmas Tidak ada ada sebagian kecil ada (tidak lengkap) Ada (lengkap)

10 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Tidak dilakukan ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, di seluruh unit
unit pelayanan

ada, tidak ditandatangani ada, tidak ditandatangani dan

11 Ada struktur organisasi Puskesmas Tidak ada ada, ditandatangani dan dipajang
dan tidak dipajang dipajang

12 Ada pembagian tugas dan tanggung jawab staf Tidak ada Ada
Puskesmas (TUPOKSI)
Dilakukan evaluasi kebutuhan SDMK Puskesmas
12 Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
dengan metode Analisis Beban Kerja (ABK)

Membuat Rencana Kerja mingguan/ Bulanan bagi

13 Tidak membuat ada beberapa pegawai ada sebagian pegawai ada semua pegawai
setiap staf Puskesmas sesuai dengan Tupoksi.

C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD

Membuat catatan bulanan uang masuk-uang keluar
14 Tidak Ada Ya Tidak Teratur Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan
dalam buku kas
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
15 Tidak Ada Ya Tidak Teratur Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan
secara berkala
16 Dilakukan audit internal keuangan secara berkala Tidak Ada Ya Tidak Teratur Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

Memiliki kader tapi belum di Memiliki kader tp masih
17 Memiliki kader Posyandu, yankestrad, Kesling/STBM, Tidak memiliki kader Semua kader sudah di SK kan
Jumantik, Posbindu, Lansia yang sudah di SK kan. SK kan sebagian yang di SK kan
mempunyai 1 program
18 memiliki program inovasi yang memberdayakan masyaraTidak memiliki memiliki 2 program inovasi memiliki >2 program inovasi
inovasi
E. Manajemen Data dan Informasi
Ditetapkan tim sistem informasi Puskesmas (SIKDA Tidak ditetapkan dan tidak ditetapkan dan tidak Tidak ditetapkan dan
19 ditetapkan dan dilaksanakan
Generik) dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

20 Menyusun profil SDMK Tidak ada ada

21 Penyusunan Profil Puskesmas Tidak ada ada

F. Manajemen Program
Melakukan intervensi bagi Program yang capaiannya Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar
22 Tidak melakukan melakukan semua program
nya rendah program program
Tidak melakukan melakukan semua program
23 Melakukan SMD dalam menentukan skala prioritas Melakukan sebagian kecil Melakukan sebagian besar
masalah program program program
G. Manajemen Mutu
24 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-12% <10%

25 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 70% 70-79% >80%

26 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5%

27 Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan

NILAI RATA-RATA

KEPALA PUSKESMAS …………………

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel nilai pada setiap penilaian dan standar
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil
koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
4. Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan
(3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.