( Kepala Surat PERUSAHAAN Peserta Tender termasuk nama dan alamat )

( Bidder's Company Letterhead including name and address )

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN PENAWARAN

STATEMENT REGARDING THE LEGALITY OF THE BID BOND
UNTUK
FOR

(Nama dan Nomor Paket Pengadaan)

(Bid Package Name and Number)

Saya, yang bertanda-tangan di bawah I, the undersigned, is the authorized

ini adalah pejabat yang berwenang person of (insert Bidder's Company
dari (sisipkan nama Peserta Tender), name), in order to fulfil one of the
guna memenuhi salah satu above bid requirements, hereby submit
persyaratan dari Pengadaan tersebut the attached original Bid Bond which
di atas, dengan ini menyerahkan asli has the following data :
Jaminan Penawaran dengan data
sebagai berikut : 1. Bid Bond No. :
1. Jaminan Penawaran : 2. Amount :
2. Jumlah : 3. Validity :
3. Masa Berlaku : 4. Bank :
4. Bank :

Selanjutnya, saya menyatakan dan Furthermore, I hereby declare and

menjamin bahwa Jaminan Penawaran guarantee that the above mentioned
tersebut di atas adalah asli Bid Bond is original an issued by a
dikeluarkan oleh bank dan dibuat bank accordance with the above
sesuai dengan dokumen Pengadaan mentioned bid documents.
tersebut di atas.
Sekiranya sebagian atau keseluruhan Should there any part of the whole
keterangan dan pernyataan di atas tidak statement and declaration
mentioned benar, saya setuju bahwa Perusahaan above are not true, I
agree that the yang saya wakili tersebut dikenakan Company represented
by me will be sanksi-sanksi oleh PT. Imbang Tata imposing the following
sanctions given Alam tanpa mengurangi hak-haklainnya by PT. Imbang Tata
Alam. without yang disediakan oleh hukum baik limiting other rights
of provided by secara perdata maupun pidana, either Indonesian
civil law or termasuk dan tidak terbatas pada: Indonesian criminal
law, include but not limited to:
1. Didiskualifikasi dari Proses 1. Be disqualified from the above
Pengadaan tersebut di atas. procurement process.
2. Dikeluarkan dari daftar PT. Imbang 2. Be excluded from the list of
Tata Alam. registered vendors of E PT. Imbang
Tata Alam.

Jakarta, (Insert date)

Yang bertanda-tangan / The Undersigned,
( Nama Peserta Tender / Bidder’s Name )

[Rekatkan meterai
Rp 10.000 dan
tanda tangan
( Nama / Name )
( Jabatan / Position )

M-IKPT-ITA-20-00 31
Judul TenderJasa Penyewaan Peralatan dan Bahan Penanggulangan Pencemaran Tumpahan Minyak EMP Malacca Strait S.A B id No.: S 2167-257631-MSS