SURAT PERNYATAAN

KOMITMEN MENJAGA SUASANA KONDUSIF DAN KETERTIBAN

MUSYAWARAH DAERAH DPD PPNI KABUPATEN JEMBRANA

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama :
NIRA :
Asal DPD/DPK :

Dengan ini menyatakan berkomitmen menjaga suasana kondusif dan ketertiban pada kegiatan
Musyawarah Daerah X DPD PPNI Kabupaten Jembrana dalam rangka pencegahan penularan
COVID-19 dan kelancaran kegiatan MUSDA, yang akan dilaksanakan pada 24 Mei 2022 di
Gedung Ir. Soekarno Kabupaten Jembrana.

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Daerah X DPD PPNI Kabupaten Jembrana
tidak menjaga suasana kondusif dan ketertiban, maka saya bersedia untuk kehilangan hak
suara dan dikeluarkan dari kepesertaan MUSDA X PPNI oleh Panitia Penyelenggara MUSDA
X PPNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

( )