SURAT PERNYATAAN

MEMATUHI PROTOKOL KESEHATAN MUSYAWARAH WILAYAH X

DPD PPNI KABUPATEN JEMBRANA

Saya yang bertanda tangan di bawah

ini:

Nama :
NIRA :
Asal DPD/DPK :

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan protokol kesehatan pada kegiatan
Musyawarah Daerah X DPD PPNI Kabupaten Jembrana dalam rangka pencegahan penularan
COVID-19, yang akan dilaksanakan pada 24 Mei 2022 di Gedung Ir. Soekarno Kabupaten
Jembrana.

Apabila saya dalam penyelenggaraan Musyawarah Daerah X DPD PPNI Kabupaten Jembrana
tidak mematuhi protokol kesehatan, maka saya bersedia untuk kehilangan hak suara dan
dikeluarkan dari kepesertaan MUSDA X PPNI oleh Panitia Penyelenggara MUSDA X
PPNI dan atau Tim Pengawas Protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

( )