PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU
DENGAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
TENTANG
KEGIATAN SWAKELOLA REVIEW MASTERPLAN RUMAH SAKIT DAERAH
IDAMAN KOTA BANJARBARU

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini .........., tanggal,…… bulan,…..tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (
– – 2022), kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. DANNY INDRAWARDANA : Direktur Rumah Sakit Daerah Idaman
Kota Banjarbaru dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru
berdasarkan Keputusan Wali Kota
Banjarbaru Nomor…….. di Jalan Trikora
Nomor 115 Guntung Manggis Kota
Banjarbaru, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

II. WIDODO : Rektor Universitas Brawijaya, dalam

jabatannya tersebut bertindak untuk dan
atas nama Universitas Brawijaya,
berkedudukan di Jalan Veteran, Malang,
65145, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama dalam

kesepakatan Bersama ini disebut PARA PIHAK, dan secara sendiri-sendiri
disebut PIHAK.

Berdasarkan Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Banjarbaru

dengan Universitas Brawijaya Nomor :………………………… dan
Nomor:……………….. maka PARA PIHAK sepakat mengadakan Perjanjian
Kerjasama untuk bersama-sama melakukan usaha-usaha meningkatkan mutu
Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru yang
selanjutnya dituangkan dalam perjanjian Kerjasama tentang Kegiatan
Swakelola Review Masterplan Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru
dengan prinsip mengutamakan kepentingan Nasional, saling menguntungkan,
dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1
Ketentuan Umum

Dalam Perjanjian Kerja Sama ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru.
2. Universitas adalah Universitas Brawijaya yang merupakan Perguruan
Tinggi Negeri Badan Hukum yang melaksanakan fungsi pendidikan,
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat.
3. Perjanjian Kerjasama yang selanjutnya akan disebut PKS.

PASAL 2
Maksud dan Tujuan

Perjanjian Kerjasama ini merupakan upaya bersama guna mengoptimalkan

sumber daya PIHAK PERTAMA yang bertujuan untuk mendukung peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru.

PASAL 3
Ruang Lingkup

Ruang lingkup kerjasama meliputi pemanfaatan simber daya, sarana dan

prasarana PARA PIHAK dalam mendukung pelaksanaan Kegiatan Swakelola
Review Masterplan Rumah Sakit Daerah Idaman Kota Banjarbaru.

PASAL 4
Objek Perjanjian

Objek Kesepakatan Bersama ini adalah …………………………………………

PASAL 5
Pelaksanaan

Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Review Masterplan Rumah Sakit

Daerah Idaman Kota Banjarbaru akan dilaksanakan…………………..

PASAL 6
Jangka Waktu

Kesepakatan Bersama ini berlaku ………………,

PASAL 7
Pembiayaan
Segala biaya yang timbul akibat kerjasama ini menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA yang akan
dimaksukkan dalam adendum tersendiri yang tidak terpisah dari perjanjian ini.

PASAL 8
KORESPONDENSI

(1) Setiap pemberitahuan dan/atau permintaan yang berkaitan dengan

Kesepakatan Bersama ini harus dibuat secara tertulis dan diserahkan
langsung atau dikirimkan melalui pos atau melalui faksimile dengan
alamat sebagai berikut:

a. PIHAK KESATU
Alamat : Jalan Trikora Nomor 115 Guntung Manggis
Kota Banjarbaru
u.p. :
Telepon :
Fax :
Email :
b. PIHAK KEDUA
Alamat : Gedung Rektorat Universitas Brawijaya Lt.6, Jl.
Veteran, Malang, Jawa Timur 65145
u.p : Wakil Rektor Bidang Perencanaan, Kerjasama
dan Internasionalisasi
Telepon : 0341-551611
Email : kerjasama@ub.ac.id

(2) Apabila terjadi perubahan alamat dari alamat sebagaimana dimaksud

ayat (1) Pasal ini atau alamat terakhir yang tercatat pada PARA PIHAK,
maka perubahan tersebut harus diberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lain dalam Perjanjian Kerja Sama ini selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sebelum perubahan alamat dimaksud berlaku efektif.
(3) Apabila perubahan alamat tersebut tidak diberitahukan, maka surat
menyurat atau pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dianggap telah diberikan sebagaimana mestinya dengan pengiriman yang
ditujukan ke alamat di atas atau alamat terakhir yang diketahui/tercatat
pada PARA PIHAK.

PASAL 9
Penyelesaian Perselisihan

1. Apabila timbul perbedaan pendapat dan/atau perselisihan antara PARA

PIHAK mengenai Perjanjian Kerjasama ini, maka diutamakan agar
penyelesaian dilakukan secara musyawarah.
2. Apabila tidak diperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah, maka
penyelesaian perselisihan tersebut diusahakan oleh tim mediasi yang
 dibentuk oleh PIHAK PERTAMA yang anggotanya terdiri dari 3 (tiga) orang;
yaitu perwakilan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta seorang wakil
lagi yang merupakan mediator yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 10
Keadaan Kahar (Force Majure)

1. PARA PIHAK wajib melaksanakan ketentuan-ketentuan dan kewajibannya

berdasarkan Kesepakatan Bersama ini kecuali dalam hal terjadi Keadaan
Kahar (Force Majure).
2. Yang dimaksud dengan Keadaan Kahar (Force Majure) dalam Kesepakatan
Bersama ini adalah perang, pemberontakan, pemogokan besar-besar,
kerusuhan atau huru-hara, bencana alam (gempa bumi, topan, banjir
besar, kebakaran) atau keadaan di luar kemampuan PARA PIHAK untuk
mengatasinya, sehingga PIHAK yang bersangkutan terhambat dan/atau
tidak dapat memenuhi kewajibannya sesuai dengan apa yang ditentukan
dalam Kesepakatan Bersama ini.
3. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Majure) maka PIHAK yang
bersangkutan akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya
disertai keterangan tertulis mengenai Keadaan Kahar (Force Majure)
tersebut paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah terjadinya
Keadaan Kahar (Force Majure) tersebut dan PARA PIHAK akan memberikan
cara penyelesaiannya.
4. Surat pernyataan yang menyatakan terjadinya Keadaan Memaksa
(Force Majeure) tersebut harus dibuat oleh PIHAK yang mengalami
Keadaan Memaksa (Force Majeure). Surat pernyataan tersebut harus
menyatakan kapan dan dimana peristiwa Keadaan Memaksa (Force
Majeure) tersebut terjadi.

PASAL 11
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam kesepakatan bersama ini akan
diatur lebih lanjut dalam bentuk addendum yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari kesepakatan Bersama ini.
(2) Pembatalan kesepakatan Bersama ini hanya dapat dilakukan atas dasar
kesepakatan PARA PIHAK.

PASAL 12
PENUTUP
Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup, masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

WIDODO DANNY INDRAWARDANA