Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jl. Raya Malingping-saketi KM.9 Kp.Gintung Desa Cipeundeuy
KECAMATAN MALINGPING 42391

SURAT KETERANGAN
No :25/PKM-CPDY/KEUR/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Cipeundeuy menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : Muchamad Fida Kamil


NIK : 3602010108990001
Jenis Kelamin : Laki laki
TTL : Lebak, 01-08-1999
Pekerjaan : Pelajar /Mahasiswa
Alamat lengkap : Jl. Kp Cikadu RT 03/RW 05 Desa Malingping Utara Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten

Telah kami SwabTest Antigen Covid 19 dan kami lampirkan hasil pemeriksaan.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket


SwabTest Antigen Cov-19 NEGATIF NEGATIF

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Cipeundeuy,11-Februari-2022
Dokter Pemeriksa

dr.ROBI NOVRYNI CHANIA


NIP.19871112 201903 2 001

Anda mungkin juga menyukai