Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny.

Sulaiha Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Indikasi : Lepas KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMBUAT LARUTAN KHLORIN 0,5%

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Memakai sarung tangan
3. Menyiapkan bak perendaman
4. Menyiapkan larutan klorin 0,5 %
5. Mencampur 1 sendok makan larutan klorin dengan
1 liter air.
6. Mengaduk larutan sampai terlarut dengan
menggunakan pengaduk.
7. Melepaskan sarung tangan
8. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Sumiati Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Indikasi : Lepas KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMBUAT LARUTAN KHLORIN 0,5%

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Memakai sarung tangan
3. Menyiapkan bak perendaman
4. Menyiapkan larutan klorin 0,5 %
5. Mencampur 1 sendok makan larutan klorin dengan
1 liter air.
6. Mengaduk larutan sampai terlarut dengan
menggunakan pengaduk.
7. Melepaskan sarung tangan
8. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Inayatul Makrufah Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Sumberwatu
Tanda tangan : Indikasi : Lepas KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMBUAT LARUTAN KHLORIN 0,5%

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Memakai sarung tangan
3. Menyiapkan bak perendaman
4. Menyiapkan larutan klorin 0,5 %
5. Mencampur 1 sendok makan larutan klorin dengan
1 liter air.
6. Mengaduk larutan sampai terlarut dengan
menggunakan pengaduk.
7. Melepaskan sarung tangan
8. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Siti Rahma Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Bunut
Tanda tangan : Indikasi : Lepas KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMBUAT LARUTAN KHLORIN 0,5%

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Memakai sarung tangan
3. Menyiapkan bak perendaman
4. Menyiapkan larutan klorin 0,5 %
5. Mencampur 1 sendok makan larutan klorin dengan
1 liter air.
6. Mengaduk larutan sampai terlarut dengan
menggunakan pengaduk.
7. Melepaskan sarung tangan
8. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004