Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Ani Reg.

:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Bunut
Tanda tangan : Diagnosa : Suntik KB 1 bulan
Tgl : 18 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004
Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Santi Reg.:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Diagnosa : Suntik KB 3 bulan
Tgl : 02 Oktober 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Sulaiha Reg.:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Diagnosa : Lepas Pasang KB Implan
Tgl : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Sumiati Reg.:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Diagnosa : Lepas Pasang KB Implan
Tgl : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Inayatul Makrufah Reg.:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Sumberwatu
Tanda tangan : Diagnosa : Lepas Pasang KB Implan
Tgl : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Siti rahma Reg.:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Bunut
Tanda tangan : Diagnosa : Lepas Pasang KB Implan
Tgl : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MENGUKUR TEKANAN DARAH

NILAI
NO. LANGKAH/ KEGIATAN KET.
1 2 3 4
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri pada pasien.
2.* Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
4. Mempersiapan alat-alat secara sistematis.
5. Mengatur posisi pasien : supinasi
6. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
7. Membebaskan lengan pasien dari baju
8.* Memasang manset 2 jari di atas mediana cubiti, selang sejajar arteri
brachialis
9.* Meraba denyut arteri brachialis
10. Meletakkan difragma stetoskop di atas arteri tersebut
11.* Menutup sekrup balon, membuka pengunci air raksa
12. Memompa manset hingga tak terdengar denyut arteri
13.* Membuka sekrup balon perlahan-lahan sambil melihat turunnya air
raksa/jarum dan dengarkan bunyi denyut pertama (systole) hingga
bunyi terakhir (diastole), sampai tekanan nol
14. Melakukan validasi dengan mengulang mulai 12 dan 13 (bila hasil
pengukuran keduanya berbeda, ulangi sekali lagi)
15. Mengunci air raksa dan melepas manset
16. Merapikan kembali pasien
17. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan ketempat semula
18. Mencuci tangan

19. Mencatat hasil tindakan yang telah dilakukan, nama terang dan tanda
tangan

....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.S.T., Bd. Syaiful Bachri, SKM.

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah