Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny.

Sulaiha Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Indikasi : Lepas Pasang KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP. 196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Sumiati Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Indikasi : Lepas Pasang KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP.196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Inayatul Makrufah Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Sumberwatu
Tanda tangan : Indikasi : Lepas Pasang KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP.196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Siti Rahma Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Bunut
Tanda tangan : Indikasi : Lepas Pasang KB Implan
Tgl pelaksanaan : 25 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP.196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Ani Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Bunut
Tanda tangan : Indikasi : Suntik KB 1 bulan
Tgl pelaksanaan : 18 September 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP.196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah
 Nama Mahasiswa : Shaffa Tasya Zuraida Nama Px : Ny. Santi Reg:
NIM : P17331183030 Alamat : Dusun Galir
Tanda tangan : Indikasi : Suntik KB 3 bulan
Tgl pelaksanaan : 02 Oktober 2021

CHEKLIST KETRAMPILAN MEMAKAI HANDSCOON

NILAI
NO LANGKAH/ KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Mencuci tangan, keringkan dengan handuk kering
2. Packing steril disobek pada pada bagian tepi yang
diberi tanda sehingga lapiran kertas terbuka.
3. Menarik keluar bungkus dalam handschoen,
meletakkan bungkus dalam dalam posisi terbuka di
atas meja datar.
4. * Mengambil handschoen tangan kanan dengan
menggunakan tangan kiri dengan memegang bagian
pergelangan handschoen yang terlipat keluar.
5. Memasukkan tangan kanan kedalam handschoen
6. * Mengambil handschoen tangan kiri dengan
menggunakan 3 jari (telunjuk, tengah dan manis)
diselipkan di lipatan handschoen (hanya menyentuh
sisi luar handschoen).
7. Memasukkan tangan kiri kedalam handschoen
8. Merapikan posisi jari dan tangan didalam handschoen.
9.* Selama prosedur, tangan yang belum terpasang
handschooen hanya boleh menyentuh sisi dalam
handschoen. Tangan yang sudah memakai handschoen
hanya boleh menyentuh sisi luar handschoen.
....................................
Nilai= x100
TOTAL NILAI

Jember, 03 Oktober 2021

Pembimbing Praktek, Pembimbing Akademik,

Sri Sulastriningsih, S.ST., Bd. Syaiful Bachri, SKM

NIP.197608102007012025 NIP.196201201983031004

Petunjuk Penilaian :
1. Tidak dilakukan/dikerjakan
2. Dikerjakan dengan keraguan, langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3. Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu belum efektif
4. Dikerjakan dengan sangat baik, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih
efektif
(*) Langkah kritikal yang tidak boleh salah