2/2/22, 10:41 AM Mutu Fasilitas Pelayanan Kesehatan

FORM TBC

Nomor REKAM MEDIS

Add Pasien Baru

Tanggal Selesai Pengobatan

 02-02-2022

Nama Pasien

Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat Dan Benar PMO PEMBERIAN OBAT SE

REGIMEN & DOSIS YANG
(TB 01)
Pemeriksaan DIAGNOSIS
terduga TB
Permohonan Pemeriksaan TAHAP TAHAP LAN
pemeriksaan TCM/Xpert AWAL
bakterilogis

Dilakukan Tidak Terkonfirmasi Negatif Positif Negatif ada tidak 1 2 1 2

TB ada

SIMPAN

RIWAYAT PENGINPUTAN PENGOBATAN TB SO 

Nomor Tanggal Nama NIK Pemeriksaan Dahak Yang Tepat Dan Benar
Pasien

Pemeriksaan DIAGNOSIS
terduga TB
Hasil pemeriksaan Hasil
bakterilogis Pemeriksaan
Xpert (TCM)

Dilakukan Tidak Terkonfirmasi Negatif Positif Negatif ad

https://mutufasyankes.kemkes.go.id/tbc/form_tbc 1/2
2/2/22, 10:41 AM Mutu Fasilitas Pelayanan Kesehatan

TB

KEMENKES, 2019 DITJEN YANKES (http://yankes.kemkes.go.id/).

https://mutufasyankes.kemkes.go.id/tbc/form_tbc 2/2